主诉和现病史 [复制链接]

主诉

采集病史过程中,最重要的一点就是注意倾听患者的主诉。主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦,并促使其就诊的最主要原因,包括主要症状、发病时间和疾病变化或演变情况。医生在询问病史过程中应围绕主诉进行提问。询问问题时应为开放式提问,避免提示性问题。记录主诉时应该尽量使用患者自己的语言。主诉往往是疾病定位和定性诊断的第一线索。

现病史

现病史是主诉的延伸,包括发病后到本次就诊时症状发生和演变的过程,各种症状发生的时间关系和相互关系,以及发病前的诱因和前驱症状等。

通常让患者用自己的语言描述自己的症状。如果有患者使用诸如“眩晕”“视物模糊”等“术语”描述症状时,应询问具体表现,以免产生误解。某些患者习惯描述以往就诊时其他医生的诊断用语,这时可根据患者的主诉适当提问,但避免诱导患者。某些患者对自身疾病缺乏认识，或表达能力受到疾病影响,或发病时意识状态不清，如痫性发作,晕胝等,此时通过家属或旁观者获得的信息尤其重要。

在采集现病史时,应将精力集中在患者本次就诊的主要问题上,重点了解目前困扰患者的主要症状。提问患者时应该采用开放式问题，比如“您来看病需要解决的主要问题是什么?”或“是什么原因促使您前来看病的?”,这样从患者的回答中就可以了解到主要的问题;如果问患者“您有哪些不舒服?”,患者的回答则可能也含糊不清。当明确患者的主诉或就诊的主要原因之后，则可进一步让患者按照时间顺序从头开始讲述病情经过。不同患者表达能力不同,是否能够快速获得准确的病史，依赖于医生的经验和水平,而不应责怪患者表达不清。有些患者需要直接提示后才会按照要求去讲述病史的经过。对于出现症状之前一段时间的情况也应该进行了解,以便能够发现某些前驱症状或诱发因素,特别是与免疫相关的因素,比如在吉兰巴雷综合征发病前常有腹泻,蜱叮咬前常有野外露营史。许多患者往往主观地认为某些原因肯定与目前的疾病有关,对此,医生应该持谨慎态度,注意时间上的先后关系并不一定为因果关系。

在采集病史过程中,还要注意挖掘患者自已可能不会主动诉说的重要信息。对于现病史中的每一个症状都应该系统、清晰地描述,这往往需要医生进行针对性的提问。要准确地描述症状出现的时间;是持续存在,还是间断发生;如果是间断发生,还要描述其发生时的表现、每次持续时间、频率、严重程度和诱发因素。注意记录每一个症状加重和缓解的情况,比如是否受到季节变化的影响，一日之间有无波动,夜间是否加重,以及对治疗的反应等。一般而言,患者自己对症状的主动描述更有价值，不建议采用引导性提问,但必要时也可以给予一定的提示供其选择。对于神经科的患者,要特别注意疾病的病程特点,这对于病因的判断具有重要提示作用。不同疾病的病程特点不同,有的稳定不变,有的时轻时重,有的间断出现,有的持续进展,有的发病后逐渐好转。急性发病之后不同程度的好转往往提示外伤或血管病。变性病则隐袭起病,逐渐进展,在不同时期发展速度可能有所不同。肿瘤也缓慢起病,持续加重,不同肿瘤加重的速度有所不同。某些肿瘤如出现出血或自发性坏死往往急性起病或恶化。多发性硬化通常表现为复发缓解的特点,而总体上逐渐加重,也有患者或长期稳定、或间断发作、或持续进展。感染性疾病起病相对较快但并非急骤,之后逐渐好转,部分或完全恢复。在许多情况下,症状的出现往往早于体征，甚至神经系统的辅助检查也还不能发现异常。医生必须要了解患者主要症状的发展过程,明确患者有哪些异常及其严重程度,比如让患者确认最近何时还完全正常,何时不得不停止工作,何时开始使用支具,何时被迫卧床;另外还要明确促使患者就诊的主要原因。

一份详细的病史应注意挖掘者已经忘记或未重视的前期症状。如果患者既往有血管病、外伤或脱髓鞘疾病等病史,则可能会对目前症状的诊断有所帮助。对于一个出现脊髓病症状的患者,如果发现5年前有一过性视力减退的病史,诊断无疑会变得豁然开朗。

在实际工作中,不要忘记询问患者他自己最担心的是什么病，有时患者所担心的疾病根本不在医生考虑范围之内。神经科患者经常认为自己可能患了某种严重的疾病,比如脑肿瘤、肌萎缩侧索硬化、多发性硬化或肌营养不良等。这些疾病往往是众所周知的，患者或其家人有时会简单地认为患者的症状就是某种疾病所致。在某些情况下,只需要简单地告诉患者肯定不是某种疾病就可以了。

在临床工作中,常常需要多次询问病史,以便对以前采集的病史进行补充和修正。当诊断出现疑问时,这一过程显得更为重要。在一个或多个实习医生采集病史之后,主治医生仍需要再次追问病史,进行核实,并使得内容更加深入。经验丰富的医生所采集的病史更加深入、准确，因为在病史采集过程中,医生会根据自己的经验，针对患者的病情得出初步诊断,并能够从病史中寻找支持或否定的依据。在主治医师询问病史时,常常会得到许多新的重要信息,以致令实习医生和住院医生感到尷尬不安,甚至埋怨患者为何不告诉自己。导致这一现象的原因,除了主治医生采集病史的经验更加丰富以外,也还有其他一些因素。比如,当患者初次面对医生时,往往会忽略自己病史中某些重要的内容;也可能患者正感觉疼痛不适或困倦思睡,患者入院后实习医生采集病史时,已经较晚，时间往往比较仓促。而患者经过一定时间的休息、早餐之后,正处于良好状态,对于实习医生以前问过的问题,也经过了一段时间的思考;此时,主治医生开始查房，患者的回答也就更加准确。因此可以将上一次采集病史的过程看作一次“热身过程”。在经过一段时间之后,住院医生或实习医生自己还可以再次采集病史,重复并核对病史中的关键内容。

另外,很多患者就诊时携带以往的多种辅助检查结果,要客观地分析这部分资料的价值,选择有价值的关键内容,组成现病史的一部分。但应避免在现病史中笼统地写人大量的辅助检查结果,导致现病史混乱不清,对展示疾病的演变过程并无价值，且干扰书写者和阅读者的诊断思路。

(一)病史采集过程中的重点

1.症状的发生情况包括初发症状的发生时间、发病形式(急性、亚急性慢性、隐袭性、发作性、间歇性或周期性),发病前的可能诱因和原因。

.症状的特点包括症状的部位、范围、性质和严重程度等。

3.症状的发展和演变症状的加重、减轻、持续进展或无变化等。症状加重减轻的可能原因和影响因素等。

4.伴随症状及相互关联主要症状之外的伴随症状的特点、发生时间以及相互影响。

5.既往诊治情况包括病程中各阶段检查的结果,诊断和治疗过程、具体的治疗用药或方法以及疗效等。

6.与现病有关的其他疾病情况是否合并存在其他系统疾病,这些疾病与现病的关系。

7.病程中的一般情况包括饮食、睡眠、体重、精神状态以及大小便的情况等。对儿童患者或幼年起病的成人患者还需了解营养和发育情况。

(二)神经系统疾病常见症状的问诊

神经系统的常见症状包括头痛、疼痛、感觉异常、眩晕、抽搐、瘫瘓视力障碍、睡眠障碍和意识丧失等,必须重点加以询问。

1.头痛头痛是神经系统最常见的症状，几乎是每个人都有过的体验,询问时应重点了解以下内容/p>

(1)头痛部位:整个头部疼痛、局部头痛还是部位变幻不定的头痛。如为局部疼痛,应询问是哪一侧,是前额、头顶还是枕后。颅外结构病变引起的头痛部位可以相对精确，如三叉神经痛、枕神经痛引起的头痛。幕上病灶常导致额、颞部疼痛,后颅窝病灶引起的疼痛多位于枕部和颈背部。部位变幻不定的疼痛高度提示良性病变。

()头痛发生形式:①突然发生还是缓慢加重:动脉瘤破裂弓起的头痛可突然发生并立即达到高峰,而颅内肿瘤引起的头痛呈缓慢进展;②发作性还是持续性:偏头痛、三叉神经痛呈发作性，颅内占位性病变引起的头痛呈持续性;③头痛发作在一天中的变化:颅高压引起的头痛经常在凌晨发生,丛集性头痛多在夜间睡眠后发作;④头痛如有周期性发作,应注意与季节气候、饮食、睡眠的关系,女性患者应询问与月经周期的关系。

(3)头痛性质:是胀痛、钝痛跳痛还是刀割样.烧灼样、爆裂样或雷击样疼痛。血管性头痛常为跳痛,颅内占位多为钝痛或胀痛,蛛网膜下腔出血多为爆裂样或雷击样痛,三叉神经痛呈闪电刀割样疼痛。

(4)头痛加重因素:过度劳累睡眠缺乏气候改变或月经期诱发头痛提示良性病因。洗脸、咀嚼诱发颜面疼痛提示三叉神经痛;吞咽引起的咽后壁痛可能为舌咽神经痛;用力低头、咳嗽和喷嚏可使颅高压引起的头痛加重。

(5)头痛程度;应询问疼痛强度,但应注意头疼程度缺少客观的评价标准,易受主观因素影响,应具体问题具体分析。

(6)头痛伴随症状:伴有闪光感常提示偏头痛,剧烈头痛伴有颈部发僵常提示蛛网膜下腔出血，伴有喷射样呕吐应考虑是否为颅高压。

(7)头痛先兆症状:眼前闪光亮点和异彩等视觉先兆是诊断典型偏头痛的重要依据之一。

.疼痛疼痛也是神经系统疾病的常见症状，询问时应注意/p>

(1)疼痛部位:是表浅还是深部,是皮肤、肌肉关节还是难以描述的部位,是固定性还是游走性，有无沿着神经根或周围神经支配区放射的现象。

()疼痛性质;是酸痛、胀痛、刺痛、烧灼痛还是闪电样疼痛，是放射性疼痛、扩散性疼痛还是牵涉痛。

(3)疼痛的发生情况:急性还是慢性,发作性还是持续性。

(4)疼痛的影响因素:触摸握压是否加重疼痛,活动是否诱发或加重疼痛,疼痛与气候变化有无关系等。

(5)疼痛的伴随症状:是否伴有肢体瘫瘓、感觉减退或异常,是否伴有皮肤的变化。

3.感觉异常如麻木、冷热感、蚁走感、针刺感和电击感等，注意分布的范围、出现的形式(发作性或持续性),以及加重的因素等。

4.眩晕眩晕是一种主观症状，患者感到自身或周围物体旋转、飘浮或翻滚。询问时应注意与头晕或头昏鉴别:头晕是头重脚轻、眼花和站立不稳感,但无外界物体或自身位置变化的错觉。头昏是脑子昏昏沉沉，而无视物旋转。对眩晕的患者,应询问有无恶心、呕吐、出汗、耳鸣和听力减退、心慌、血压和脉搏的改变,以及发作的诱因、持续的时间以及眩晕与体位的关系等。

5.瘫痪应注意询问下述情况/p>

(1)发病形式:急性还是慢性起病,起病的诱因,以及症状的波动和进展情况。

()瘫疾的部位:四肢瘫、偏瘫、单瘫还是仅累及部分肌群的瘫瘓,如为肢体瘫痪还应注意远端和近端的比较。

(3)瘫痪的性质和程度:痉孪性瘫痪还是弛缓性瘫痪,是否影响坐、立行走、进食、言语、呼吸或上下楼等动作,或是否影响精细动作。

(4)瘫痪的伴随症状:有无肢体感觉麻木、疼痛、抽搐和肌肉萎缩等,以及括约肌功能障碍和阳痿等。

6.抽搐应注意询问下述情况/p>

(1)最初发病的年龄。

()诱发因素:抽搐发作与睡眠饮食.情绪和月经等的关系。

(3)发作的先兆:有无眼前闪光、闻到怪异气味、心慌、胸腹内气流上升的异常感觉以及不自主咀嚼等。

(4)抽搐的部位:是全身抽搐、局部抽搐还是由局部扩展至全身的抽搐。

(5)抽搐的形式:肢体是伸直、屈曲还是阵挛,有无颈部或躯干向一侧的扭转等。

(6)伴随症状:有无意识丧失、口吐白沫、二便失禁、摔伤或舌咬伤等。

(7)抽搐后症状:有无昏睡、头痛或肢体一过性瘫瘓。

(8)发作的频率:每年、每月、每日、每周或每天的发作次数,以及最近一次发作的时间。

(9)以往的诊断和治疗情况。

7.意识丧失询问患者有无意识丧失，要让患者理解其真正含义。

(1)发生的诱因,有无药物或乙醇滥用,有无外伤。

()发生的频率和持续时间。

(3)有无心血管和呼吸系统的症状。

(4)有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁等伴随体征等。

(5)转醒后有无后遗症。

8.视力障碍应注意询问下述情况/p>

(1)发生的情况:急性、慢性、渐进性。是否有缓解和复发。

()发生后持续的时间。

(3)视力障碍的表现:视物模糊还是完全失明,双眼视力下降的程度,视野缺损的范围是局部还是全部,是否伴有复视或眼震。

9.睡眠障碍思睡还是失眠,如有失眠,是入睡困难、易醒还是早醒是否有多梦或醒后再次入睡困难,以及失眠的诱因或影响睡眠的因素,睡眠中有无肢体不自主运动以及呼吸暂停等。