动脉粥样硬化斑块可以逆转吗 [复制链接]

这已经是今年第「N」个因「颈动脉斑块」来就诊的患者了。近年来，随着检测手段的提升及普及，动脉粥样斑块的检出率越来越高，那么，动脉粥样硬化斑块是如何形成的呢？是否可以逆转呢？今天我们就来分享这个话题。

所有具有破裂倾向、易于形成血栓或迅速进展的斑块即为易损斑块。年Naghavi等依据尸检结果提出易损斑块具有以下主要的病理特征：斑块内活动性炎症、大的脂质核心、薄的纤维帽以及斑块内出血等。

来源：站酷海洛

早在年，俄国科学家Anichkov等发现高胆固醇饮食可以导致家兔动脉粥样硬化斑块形成，而恢复吃草后，已形成的斑块出现了逆转，由此推测胆固醇与动脉粥样硬化斑块的发生发展密切相关，此即为「胆固醇学说」的雏形。之后的一百年来，大量的临床研究不断地为这一理论提供更加详实可靠的数据，胆固醇学说也进一步发展为「胆固醇理论」。

研究发现，LDL-C升高是动脉粥样硬化的核心机制，贯穿动脉粥样硬化发生发展的全程，从内皮损伤、炎性细胞浸润、泡沫细胞形成、脂核增大、纤维帽变薄，进而导致斑块破裂出现心血管事件，LDL-C均发挥着重要作用。胆固醇理论的提出也奠定了以LDL-C为靶点的治疗策略在动脉粥样硬化治疗中的主导地位。

动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要发病机制，以往对于卒中二级预防的管理更强调危险因素的控制。

年SPENCE研究纳入例在动脉粥样硬化研究中心就诊的患者，通过积极控制危险因素治疗1年后，仍有60%的患者存在斑块进展，其心血管事件发生率为无斑块进展者的2倍。

然而，由控制危险因素转换为强化降脂稳定斑块治疗模式后，50.1%的患者实现斑块逆转，心血管事件的发生率明显下降[1]，由此开启了以抗动脉粥样硬化为治疗靶点的新篇章。

随后的大量国内外研究也进一步证实，通过转变治疗模式，即从控制危险因素转向动脉粥样硬化的靶向治疗，可显著降低心脑血管事件的风险，提高患者的无事件生存率。

基于「胆固醇理论」的研究基础，他汀时代即诞生了众多以降低LDL-C为靶点的逆转斑块的临床研究，从年的北欧辛伐他汀生存研究（4S试验），到近年来依折麦布、PCSK9抑制剂、ACLY抑制剂ETC-等后他汀时代新型降脂药的临床研究。

特别是随着IMPROVE-IT[2]（他汀联合依折麦布显著降低LDL-C水平）、FOURIER[3]（他汀联合依洛尤单抗显著降低LDL-C水平）、ODYSSEY-OUTCOMES[4]（阿利西尤单抗显著降低LDL-C水平）为代表的一系列血脂--动脉粥样硬化领域大型研究成果的公布，强化降低LDL-C水平在逆转斑块进展中的基石作用进一步被证实。

新英格兰医学杂志（NEJM）甚至发表述评：建议将「胆固醇理论」升华为「胆固醇原则」，并提出无论降脂药物的类型、剂量、是否联用，降低LDL-C水平才是关键的观点。

那么，LDL-C降低到什么程度才能实现斑块的逆转呢？

一项纳入50项临床研究的Meta分析发现，只有在LDL-C降幅40%或血清LDL-C水平78mg/dL时，斑块才有可能逆转，并且斑块逆转的程度与LDL-C的降低程度呈正相关[5]。

年发表在JAMA的GLAGOV[6]研究结果显示，PCSK9抑制剂联合他汀治疗可显著降低LDL-C水平并减小斑块体积，进而实现斑块逆转。

基于以上研究，众多国内外相关指南将LDL-C作为动脉粥样硬化患者的首要干预目标，LDL-C的目标值也不断下降。

年ESC/ESA血脂异常管理指南对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险极高危的患者提出了「」的LDL-C目标值，即LDL-C1.4mmol/L且较基线降低至少50%[7]，并且对于ASCVD患者，如果在最大可耐受剂量他汀治疗的基础上，两年内出现第2次血管事件，可考虑将LDL-C降至＜1.0mmol/L。

年我国胆固醇教育计划（CCEP）[8]也随之提出了更为严格的降脂目标，同时也提高了非他汀类药物如依折麦布、PCSK9抑制剂的推荐级别。

下面我们来复习一下年ESC/ESA血脂管理指南的相关内容：

超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识：不同降脂方案的LDL-C降幅

来源：参考文献9

年ESC/ESA血脂异常管理指南：LDL-C治疗目标

来源：参考文献7

LDL-C升高是动脉粥样硬化的核心机制，强化降低LDL-C是稳定/逆转斑块的基石，随着一系列血脂--动脉粥样硬化领域大型研究成果的公布，各国指南犹如雨后春笋随之发生更新，对LDL-C的控制提出了更为激进的目标值，随着一些非他汀类的新型降脂靶点及不断被发现，全面调脂将为动脉粥样硬化患者带来更多的临床获益。

陈文筱投稿

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