北京中医青春痘医院 http://pf.39.net/bdfyy/tslf/脑梗死是指各种原因所致的局部脑组织血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，出现相应神经功能障碍的一类疾病。包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。
一、概述（常见病因）
脑血栓形成
是指脑动脉血管血栓形成，导致脑血液循环障碍，脑细胞缺血、缺氧、坏死而产生一系列局灶性脑功能缺损症状和体征的急性脑血管疾病。
中、老年人多见，最常见原因为脑动脉粥样硬化。
脑栓塞
是各种栓子经血液循环流入脑动脉并造成血管阻塞，引起该血管供应区脑组织缺血、缺氧、坏死并出现脑功能障碍的一种疾病。
①心源性栓子：以风湿性心瓣膜病伴心房颤动附壁血栓脱落最常见；
②非心源性栓子：大动脉粥样硬化的斑块脱落、羊水栓塞、癌性栓子等。
腔隙性脑梗死
是由于长期高血压或动脉硬化致大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变、管腔闭塞导致的缺血性微小梗死，坏死液化的脑组织被吞噬细胞清除而形成腔隙。
二、临床表现
1、脑血栓形成★中老年人，常伴有高血压、糖尿病或冠心病★男性多于女性，部分有TIA病史，表现为头昏、头晕和头痛等前驱症状。★常在安静或休息状态下发病。★多有局灶性神经症状和体征，如对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、眩晕、复视、眼球震颤、吞咽因难、构音障碍、共济失调、交叉性瘫痪等。★在1～3天内症状达高峰。★病人通常意识清晰，少数可有不同程度的意识障碍，一般生命征无明显改变。2、脑栓塞◆中、青年多见，多有栓子来源的原发病史，如风湿性心瓣膜病、心脏手术、长骨骨折等病史。◆发病急骤，症状多在数分钟或短时间内达到高峰。◆临床表现轻重与栓子的大小、数量、栓塞部位、心功能状况等因素有关。◆症状及体征与脑血栓形成相似，但症状较重，部分病人可有意识障碍，较大栓塞或多发性栓塞时病人可迅速进入昏迷和出现颅内压增高症状。◆局部神经缺失症状取决于栓塞的动脉，多为偏瘫或单瘫、偏身感觉缺失，累及单、双侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮层盲。◆椎－基底动脉主干闭塞导致突然昏迷、四肢瘫、出汗和呼吸衰竭等可突然引起死亡。3、腔隙性脑梗死●中老年人，常有高血压和／或TIA病史；●突然起病或缓慢起病，出现一过性或局灶性神经症状，也可无症状；体征少，恢复较完全，预后好。
三、诊断（鉴别诊断）
1、诊断
（1）上述典型的临床表现和体征。（2）影像学检查：①、CT检查：发病24-48小时后脑梗死病变区密度减低。②、MRI检查：好于CT检查，且较敏感。可在发病后数分钟显示缺血性梗死，早期显示脑干、小脑梗死及直径在5mm以下的腔隙性脑梗死③、数字减影（DSA）检查：可显示血管狭窄、闭塞或血管畸形等，为血管内治疗提供依据，是脑血管病变检查的金标准。（3）脑脊液检查：除蛛网膜网膜下腔出血外，不是诊断脑血管病的常规检查，压力可轻度增高，生化及细胞学检查多为正常。
2、鉴别诊断见下表
鉴别要点
TIA
脑血栓形成
脑栓塞
脑出血
发病年龄
老年多见
老年多见
青、中年
中、老年
主要病因
动脉硬化斑块及附壁血栓的微栓子脱落、脑血管痉挛、颈椎病动脉受压
脑动脉硬化、动脉内膜炎、脑血管腔变窄，于血流减慢时形成血栓
风湿性心瓣膜病、亚急性感染性心内膜炎、大动脉硬化斑块脱落、心肌病及心房颤动左房血栓脱落
高血压及动脉硬化，
血压突然升高引起动脉破裂
发病形式
突然发作，每次发作不超
过1小时，24小时内完全
恢复
发病稍慢，多于睡眠或安静状态下发生，症状于1～2天才达高峰
最急，发病时间不定
急骤，多在活动或情绪激动时发生
意识状态
短暂性或一过性意识丧失或跌倒发作
清醒或有轻度意识模糊
昏迷较轻，且易恢复
昏迷较深，多呈持续性
瘫痪
单肢无力或轻度偏瘫
最常见
单瘫或不完全偏瘫
最常见
脑膜刺激征
无
少见
少见
多见
抽搐
可有
少见
间有
间有
颅内压增高
无
少见
间有
多有
脑脊液
压力正常，清亮
压力正常或稍高，清亮
压力正常或稍高，清亮
压力高，多为血性
头颅CT
大多正常
脑实质内低密度病灶
脑实质内低密度病灶
胸实质内高密度病灶
四、治疗原则
1、一般治疗
卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道护理。注意水、电解质平衡，如起病24-48小时后仍不能自行进食者，应予鼻饲以保障营养供应。特别注意调整血压，使其不可过高或过低而影响局部脑血流量。
2、控制脑水肿：20%甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油果糖等。
3、改善脑血液循环
①溶栓治疗：脑梗死早期6小时以内的病人可进行尿激酶榕栓、4.5小时内可进行纤溶酶原激活物（t-PA）等溶栓治疗，但要严格掌握适应证和禁忌证，以防发生颅内出血并发症。②降纤治疗：脑梗死早期，特别是12小时以内可选择巴曲酶③抗凝治疗：不完全性缺血性卒中，尤其是椎－基底动脉血栓者宜早期应用，有出血倾向、溃疡病史、严重高血压、肝肾疾患及年龄过大者忌用。常用药有肝素、双香豆素、华法林等。④抗血小板药物：肠溶阿司匹林、氯毗格雷。⑤扩容：低分子右旋糖酐，7～10天为一疗程。
4、血管内治疗，如动脉溶栓、桥接、机械取栓及支架术。
5、脑神经营养、代谢药及脑神经保护剂
6、中医药治疗
五、预防
引起脑血栓形成和腔隙性脑梗死的主要原因是动脉粥样硬化，在预防上以调血脂和抗血小板治疗为主，建议适当使用他汀类药物和小剂量肠溶阿司匹林。对于脑栓塞的预防措施主要是防治各种原发病，特别是各种心脏疾病，以消除栓子来源。
六、转诊与康复
1.初发脑血栓形成或脑栓塞急性期的病人。2.怀疑有腔隙性脑梗死，需要进一步进行检查者。3.生命体征不稳定的病人。4.有严重的并发症／合并症的病人。5.对原发性疾病在基层医疗单位不能有效处理的病人。6.病人或家医院就诊。康复内容主要包括：运动功能、感觉功能、认知和情绪、语言交流等。
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