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全球畅销药TOP0出炉！破解“进院难”，医保谈判药品“双通道”大开！商保万亿市场规模还剩多大空间？医保与商保该如何协同？全球畅销药TOP0出炉！
近日，据EvaluatePharma数据，FiercePharma网站发布了全球最新药物销售0强名单。
艾伯维的修美乐、默沙东的可瑞达和百时美施贵宝的瑞复美稳居前三名。修美乐00年销售额达到03.9亿美元，约30亿元人民币，相较于09年的97.3亿美元增长3.4%。此外，可瑞达与瑞复美也超00亿美元销售额。
对比09年全球畅销药TOP0，00年有3种药品新上榜，3种药品调出榜单；阿斯利康非小细胞肺癌药物泰瑞沙（Tagrisso，奥希替尼）、安斯泰来和辉瑞开发的前列腺抗癌药安可坦（Xtandi，恩扎卢胺）以及罗氏制药的发性硬化症药物occrevus这三种药物均为首次上榜。而百健的多发性硬化症药物Tecfidera（富马酸二甲酯）、罗氏热门靶点药物赫赛汀(Herceptin，注射用曲妥珠单抗）和吉利德艾滋病药物捷扶康（Genvoya，艾考恩丙替片）在仿制药压力下，00年掉落畅销药榜单前0名。
破解“进院难”，医保谈判药品“双通道”大开！
5月0日，国家医保局会同国家卫健委出台了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（下称《指导意见》）。
意味着今后通过国家谈判进入医保目录的药品，医院买，也可以到定点零售药店买，并享受同等的医保报销待遇。
《指导意见》对纳入“双通道”的药品提出了“分类管理”的原则。对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，要及时纳入“双通道”管理。将谈判药品“双通道”供应保障情况纳入定点医药机构协议管理范围，明确药品供应主体和责任，督促定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备，定点零售药店按供应能力和协议要求规范配备。
一、制定出台《指导意见》的背景：
国家医保局成立以来，大力推进药品目录管理改革，建立健全目录动态调整机制，医保药品目录调整周期从原来的最长8年大幅缩短至每年次，甚至一些新药上市当年就被纳入医保药品目录。医保目录准入频率大幅加快，而医疗机构药品准入的模式尚未明显变化。改革前，大部分药品上市后都是“医院，后进医保”，药品有足够的时间经历市场推广、临床使用经验积累、临床专家认可、广泛使用这一过程。改革后，变成了“先进医保，医院”，对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求。客观上讲，部分谈判药品出现“进院难”现象，在一定程度上是深化医保药品目录管理改革的结果。
为破解“进院难”，拟将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”，努力提升药品可及性。
二、《指导意见》的主要内容：
按照严格管理、保证供应、待遇适度、规范使用、强化监管的思路，《指导意见》包含7方面的内容：一是分类管理，提升供应保障水平。对谈判药品进行分类管理，重点将临床价值高、需求迫切、费用高的药品纳入“双通道”管理。二是明确药店遴选程序，动态调整。明确定点零售药店遴选的原则和程序，适度竞争、有进有出。三是规范使用，确保安全。主要从确保药品质量安全、临床合理使用等角度提出要求。四是完善支付*策，确保适宜的保障水平。确保药品得到合理支付，减轻患者负担。五是优化经办管理服务，提升群众获得感。推动“双通道”药品直接结算等*策措施，为患者提供便捷服务。六是强化监管、防范风险。加强用药全过程监管，防范基金风险，确保基金安全。七是加强领导，扎实推进。“双通道”是一项全新的*策安排，涉及报销渠道和*策的调整，需要加强组织领导，并做好与相关*策的衔接。
三、确定“双通道”管理药品范围时考虑的主要因素：
纳入“双通道”管理药品范围，原则上由省级医保行*部门按程序确定。要综合考虑本地区经济发展水平、医保基金承受能力和患者用药需求等方面的因素，对谈判药品实施分类管理，对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，要及时纳入“双通道”药品管理范围。“双通道”药品可根据情况变化定期进行调整。
四、“双通道”管理机制的建立，对定点零售药店提出的新要求：
与普通定点零售药店相比，对符合纳入“双通道”管理的定点零售药店提出了更高的要求。一是信息化方面。定点零售药店要与医保信息平台、电子处方流转平台等对接，确保药品、医保支付等方面信息全面、准确、及时沟通。二是药品管理方面。部分谈判药品对储存有特殊要求，定点零售药店需建立符合要求的储存、配送体系，确保药品质量安全。同时，配备专业人才对患者合理用药进行指导，确保临床用药安全。三是医保基金监管方面。定点零售药店应采取更加严格的措施，对患者身份进行核实，确保“处方患者”和“实际用药患者”一致，堵塞“欺诈骗保”漏洞，确保基金安全。
五、双通道”管理机制建立后，在谈判药品的医保支付管理方面作出的调整
（一）统一支付*策
对于纳入“双通道”管理的药品，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付*策，保障患者合理待遇。对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，可探索建立单独的药品保障机制。各地医保部门将根据基金承受能力、住院补偿水平等情况，确定适宜的保障水平。
（二）强化基金监管
“双通道”机制的建立，将原来药品院内管理的一部分职能转移至院外，管理环节明显增多，对基金安全风险管控提出了新的挑战。以处方流转中心为核心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，落实“定机构、定医师、可追溯”等要求，实现患者用药行为全过程监管。完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为。加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测，及时调整完善监管*策措施，确保基金安全。
（三）优化经办管理服务
“让信息多跑路，患者少跑路”，整合基本医保、大病保险、医疗救助服务，大力推进“双通道”一站式结算。在有效管控风险的基础上，探索推进将“双通道”谈判药品纳入异地就医直接结算范围。
六、在破解谈判药品“进院难”方面，除建立“双通道”管理机制外，国家医保局开展的主要工作
（一）建立完善谈判药品落地监测机制，及时掌握落地进展
00年以来，国家医保局建立了谈判药品落地情况监测机制，组织各省份定期报送谈判药品的用量、费用和报销情况等数据，定期分析各地进展，以及落地过程中发现的主要问题，及时向各地通报，推动落地。
（二）加强督促指导，推动谈判药品落地
由分管局领导或司领导带队，分别赴北京等7个省份，督导调研谈判药落地的进展和做法，深入了解“进院”方面存在的困难和问题，加强对各地的督促和指导。调度了解3个省级医保局（含兵团）在推动谈判药品落地方面的做法和成效，梳理总结四川等经验做法，发挥典型示范和辐射带动作用。
（三）收集并发布部分谈判药品已配备机构名单，供公众查询
近期，国家医保局组织力量从00年新增的谈判药品中筛选出首批临床需求迫切、可替代性不强的9种药品，安排相关企业报送了已配备的定点医疗机构和定点零售药店信息，在“国家医保服务平台（APP）”中开通公众查询渠道，召开媒体发布会向社会公开发布，以方便有需求的参保人员就医购药。下一步，国家医保局将继续组织企业报送、更新相关信息。（国家医保局）
商保万亿市场规模还剩多大空间？医保与商保该如何协同？
随着基本医疗保险实现制度上的全覆盖，我国已经织起了世界上最大的医疗保障网络。
从上世纪80年代末开始探索、发展、改革的医疗保障制度，时至今日，基本医保正在走向全民普惠。在逐步构建起强大的医疗保障体系过程中，医疗保障领域出现了一些不可回避的问题。
目前医疗保障体系的发展依然是不完善的，不同的保障制度间缺乏良好的衔接机制，医疗救助没有发挥兜底保障功能，并导致部分患者因病返贫。多层次医疗保障体系发展尚不平衡，存在着基本医疗保险较强、补充医疗保险和医疗救助保险薄弱的情况。
医保、医院、商保、药企等多方应该如何构建多层次医疗保障体系，提升医疗资源可及性，通过多方共付解决医疗支付问题，是各方都在寻求最佳解决方案的问题。
0、坚持医保主导商保回归本源
“社商联动，坚持*府的主导作用”，来自第四届国际健康?融?峰论坛的多位与会嘉宾对此达成了高度的共识。
00年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求到年，全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系。来自学界、产业界的多位嘉宾认为，*府应发挥积极引导作用，加强与慈善组织、大病网络众筹平台、医疗互助等机构的沟通与合作，探索并建立系统性、可持续、个性化的合作机制。
在多层次医疗保障体系中，主体层、托底层、补充层之间应当形成协调合作的关系，在广度和深度上提高医疗保障的可及性。
显然，商保的作用不可忽视。
数据显示，我国商业健康保险保费收入由0年的亿元增长到09年的亿元，年均复合增长率超过30%。商业健康保险赔付支出占基本医保基金支出和个人卫生支出的比重，09年分别达到.8%和0.3%。
在医保治理创新上，商业保险机构全面承办大病保险、参与长期护理保险试点、推动支付方式改革、飞行检查、参与医保基金监管等，以机制灵活、资源整合迅速等优势为医保经办服务提质增效；通过税优健康险、普惠补充医保，加强商业保险与基本医保的衔接互补，满足群众多层次、多样化、个性化的健康保险需求，提高补偿水平，缓解百姓“因病致贫、因病返贫”问题。
商业健康保险作为基本医疗保险的补充和延伸，提高了医疗保障程度，为完善多层次医疗保障制度体系发挥了重要作用。00年月，银保监会等十三部委发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，提出力争到05年，商业健康险市场规模超过万亿元。在中国社科院世界社保研究中?主任郑秉文看来，按照赔付率36%~37%，意味着赔付支出达亿元左右，则“十四五”期间每年的保费收入0%~%的增长率。
显然，未来商保还有很大提升空间。“*策给商保留出了空间，但医疗保险总费用支出中提高商业健康险的赔付比率是不小的挑战。”郑秉文表示。
然而，商业健康保险在发展中，依然存在着诸多短板和不足。
目前商业健康保险以费用补充型为主，缺乏适应人口老龄化、慢性病多发这一社会环境的产品，同质化倾向明显。另外，运用新技术推动健康保险服务水平的能力有待提升，医保部门之间还没有实现数据共享，不同的疾病发生率、医疗费用、生活行为监测等基础数据不足，提供健康管理服务的水平仍有待提升。
镁信健康创新?付及患者服务事业部总经理冯昊指出，商保创新支付模式的难点在于筹资效率低下、缺乏便捷的支付模式，目前未能让老百姓真正获得切实保障。同时，冯昊建议，“商保真正参与多方共付，需要*府的大力支持，可以提升筹资效率和确保商保模式的安全运行，而从行业角度来说，商保也需要从用户的真实需求出发，真正为用户提供有意义的安心保障。”
此外，“如何强化商业健康保险保障功能，推动建立健康保险+健康管理的经营模式是接下来商保机构需要思考的问题。”与会嘉宾指出。
0、险企+药企多方共付破特药高价难题
创新药、特效药大多因其高昂的费用让患者难以负担，当创新药进入市场，如何提高患者支付能力，减轻治疗负担，提高药物可及性。做到药企与患者的双赢？多方共付是当前普遍探索的模式。
多方共付最典型的体现就是在罕见病领域，当前已有多个省市开展了罕见病支付的实践。如何加强对罕见病的医疗保障？国家医保局曾表示，将贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，研究探索建立*府主导、多方筹资、社会参与的罕见病用药保障机制，加快商业健康保险的发展，鼓励商业保险机构为包括罕见病患者在内的人民群众提供丰富的保障产品，维护罕见病患者的基本医疗权益。显然，提高医疗服务的可及性，实现人们生命全周期的健康管理，实现多方共付的医疗保障体系还需要各界共同努力。
武?中国副总裁、企业事务及患者服务负责?张敏表示，从患者服务的角度出发，当前还有很多重特大病“最后一公里”问题难以突破。她提出：“多方共付无疑筹资是多方，但支付要尽可能整合和有效率。”而整合服务过程中间产生大量数据，如果能把这些治疗数据、疗效数据整合在一起，形成多方共付的反馈，便于支付方式的持续完善。
对此，作为科技企业助力多方支付的创新案例，水滴公司合伙人，好药付业务负责人郭南洋表示，作为保险和健康服务科技平台，水滴通过商业健康保险、大病筹款、健康医疗三位一体，打造了全方位的补充医疗支付体系，为用户提供全生命周期的健康保障解决方案。
虽然当前商业健康险在多层次医疗保障体系中的作用仍较为有限，但商业健康险市场近段时间在诸如水滴公司、平安医保科技、镁信健康等新兴金融科技的助力下和互联网企业流量平台的推动下，不断推陈出新，出现了很多新的产品和业务模式。
罗氏制药中国全国市场准入及支付创新团队高级总监罗丹则从药企和患者角度分享了城市定制型商业医疗保险的价值。她表示：“‘+N’多层次保障体系已初步建立起来了，基本医保仍然是解决患者可支付性和可及性的保障主体，商业保险和创新支付成为‘N’中较重要的支付主体。尤其最近一年涌现的城市定制型商业医疗保险，已经初步具备对基本医保进行补充及衔接的普惠价值。在现有多层次医疗保障体系下，如何合理有效地平衡*府、消费者、险企、医药企业等各方的利益与诉求，形成基于共同价值的目标与理念，是商业补充医疗保险长期可持续发展的关键。”
“相比过去，如今药企参与到商保，参与到创新支付板块的人越来越多，背景越来越综合。”有药企负责人这样说道。来自罗氏、辉瑞、杨森等多家跨国药企负责人都表达了相似的愿望：“希望各方携手同行、合作探索助力多层次医疗保障体系，推动商业健康保险的良性发展，真正从患者角度出发，提升创新药的可及性和可支付性。”（E药经理人）
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