无论在欧美还是在中国,痛风的患病率均逐年升高。截止年12月，全球共有14部痛风指南发布。年，中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》，认为高尿酸血症与代谢性疾病及其他系统疾病具有相关性，高尿酸血症治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。生活方式指导、引起高尿酸血症的因素是预防高尿酸血症的核心策略。痛风作为与高尿酸血症直接因果相关的疾病，应严格控制血尿μmol/L以下，最好达μmol/L，并长期维持。对于无症状的高尿酸血症，也应予以积极地分层治疗。年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定了敏感度和特异度方面更高的痛风分类标准，年中华医学会风湿病学会颁布了《中国痛风诊疗指南》,以12条推荐意见为主轴,对痛风的诊断、治疗、预防，使用推荐意见分级的评估、制定及评价方法(GRADE)对证据体和推荐意见进行分级。
一、高尿酸血症的诊断标准
国际上将高尿酸血症的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性μmol／L，女性μmol／L。
分型诊断：痛风患者低嘌呤饮食5d后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48mg?kg-1?h-1，尿酸清除率6.2ml／min。（2）尿酸生成过多型：尿酸排泄0，51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率≥6.2ml／min。（3）混合型：尿酸排泄0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率6.2ml／min。考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr）校正，根据CuafCcr比值对痛风分型如下：10％为尿酸生成过多型。5％为尿酸排泄不良型，5％～10％为混合型。
临床研究结果显示，90％的原发性痛风属于尿酸排泄不良型。
二、痛风患者血尿酸的控制目标及干预治疗切点
控制目标：血尿酸长期控制在μmol／L，对于有痛风发作的患者，血尿酸宜μmol／L。
干预治疗切点：血尿酸μmol／L（男性），μmol／L(女性)。
三、痛风治疗期的合理用药
目前对痛风仍无根治药物，临床治疗要求达到以下4个目的：①尽快终止急性关节炎发作;②防止关节炎复发;③纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积于肾脏，关节等引起各种并发症;④防止尿酸肾结石形成，具体治疗措施应根据病情发展阶段来确定。
（一）一般治疗
1.生活方式指导：生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如冠心病、肥胖、多发性硬化、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。饮食治疗大约可以降低10％-18％的血尿酸或使血尿酸降低70-90μmol／L。
（1）健康饮食：已有痛风、高尿酸血症、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主（表1）。
（2）多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在ml／d以上，最好ml／d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。
（3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。
表1高尿酸血症的饮食建议
避免
限制
鼓励
内脏等高嘌呤食物（肝、肾）高果糖谷物糖浆的饮料（如汽水、果汁）或食物
酒精滥用
牛、羊、猪肉、富含嘌呤的海鲜（如沙丁鱼、贝类）
天然水果汁、糖、甜点、盐（包括调味汁）
酒精（尤其是啤酒）
低脂或无脂食品
蔬菜（除空心菜、菠菜）
2.适当碱化尿液：当尿pH＜6.0时，需碱化尿液，尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。
常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。
口服碳酸氢钠（小苏打）：每次1g，每日3次。由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成。
枸橼酸钾钠合剂Shohl溶液（枸橼酸钾g，枸橼酸钠98g，加蒸馏水至ml）：每次10～30ml，每日3次。使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。
枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调(碱代谢)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。
（二）积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素，积极控制肥胖、多发性硬化、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，可按患者病情适当选用。
（三）痛风的治疗路径
痛风的治疗是痛风预防和治疗的关键部分（图1）。
图1痛风的治疗路径
约11％-49％的痛风患者在急性期时血尿酸在正常值范围内，81％血尿酸正常的新诊断痛风患者在1个月左右尿酸均会升高。痛风急性／发作期但血尿酸正常可能的原因有：（1）在急性炎症及应激情况下，血尿酸作为“负的”急性期反应物临时降低；（2）在急性期肾脏排泄尿酸增加；（3）还有些患者在痛风发作时停止了一些引起痛风的因素，如停用利尿剂、减肥或戒啤酒。因此血尿酸作为痛风急性发作期的诊断价值有限。
确诊痛风后血尿酸要长期控制至μmol／L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下，因此，只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（≥2周）后开始降尿酸治疗：也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。
（四）高尿酸血症治疗路径（图2）
图2高尿酸血症的治疗路径
（五）无症状高尿酸血症的用药
一般认为不需治疗，但应避免肥胖，过食，酗酒及精神紧张等可致痛风急性发作的因素，但若血尿酸浓度超过～μmol/L，尤其对尿排出偏少而有阳性家族史者，应给予别嘌呤醇治疗，并随访观察其病情发展。
（六）急性痛风性关节炎的用药
分类标准：按痛风性关节炎的诊断标准积分诊断，8分及以上确诊（如表2）。
表2痛风性关节炎的诊断标准
特征
分类
得分
临床表现
受累关节
累及踝关节或足中段的单关节炎或寡关节炎
1
累及MTP1的单关节炎或寡关节
2
发作时关节特点:①患者自述或医师观察发现受累关节红肿②受累关节明显触痛或压痛③受累关节活动受限或行走困难
符合1个发作特点
1
符合2个发作特点
2
符合3个发作特点
3
发作的时间特点：符合以下3点中的2点，且无论是否进行抗炎治疗①24h之内疼痛达峰值②14天内疼痛缓解③两次发作间期疼痛完全缓解痛
有1次典型发作
1
反复典型发作
2
痛风石的临床证据皮下结节在皮肤变薄破溃后可向外排出粉笔屑样的尿酸盐结晶，常见于耳廓、关节、双肘赢突滑表、指膜、肌键，结节表面皮肤菲薄，常覆有较多血管
有
4
实验室指标
血尿酸水平(尿酸酶法)应在的发作4周后(即发作间期)且还未行降尿酸治疗的情况下进行检测，有条件者可重夏检测。取检测的最高值进行评分
4mg/dl(μmol/l)
-4
6-8mg/dl(-μmol/l)
2
8-10mg/dl(-μmol/l)
3
≥10mg/dl(≥μmol/l)
4
发作关节或者滑表的滑液的分析(应用受过培训者进行评估)
尿酸盐阴性
-2
影像学表现
发作关节或滑囊尿酸盐沉积的影像学表现超声表现有双边征双光能CT证实有尿酸盐沉积
有任意一种表现
4
痛风关节损害的影像学表现普通X线显示手和或足至少1处骨侵蚀
有
4
病人应卧床休息，抬高患肢，一般应休息至关节疼痛缓解72h之后始可恢复活动，对受累关节局部热敷或外敷三圣散，可消炎止痛，药物治疗越早越好，早期治疗可使症状迅速缓解，延迟治疗则可致疗效下降而使炎症不易控制。
常用药物有秋水仙碱，非甾体类抗炎药和糖皮质激素等，具体药物如下：
（1）秋水仙碱：对本病有特效，初用时每小时口服0.5mg或1mg/2h，至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠反应时停用，一般需用4～8mg，症状可在6～12h内缓解，24～48h内控制，以后可给维持量0.5mg，2～3次/d，胃肠道反应剧烈者，可将此药注射剂1～2mg溶于20ml生理盐水中于5～10min内缓慢静脉注入，但应注意不要使药液外漏，按病情需要，6～8h后可以再注射，一次发作中，总量不宜超过4～5mg，对肾功能减退者，初期24h内不宜超过3mg，因本药静脉注射胃肠道反应相对较少，应警惕其中*反应，*性反应包括脱发，骨髓抑制导致的白细胞减少，血小板减少症，贫血和肝损害，胃肠反应常于症状缓解时出现，若出现腹泻可服用复方樟脑酊1～4ml，直至腹泻停止，本药可引起生育缺陷，妊娠前3个月应避免使用，秋水仙碱的药理作用可能是抑制白细胞的趋化及吞噬尿酸盐晶体，抑制溶酶体和乳酸的释放，由于本药临床疗效显著，有时对诊断困难的病例可做试验性治疗，以助鉴别诊断。
（2）非甾体类抗炎药：当痛风诊断肯定时，首先使用非甾体类抗炎药缓解症状。
①吲哚美辛：应用最为广泛，初剂量25～50mg，每8小时1次，症状减轻后改为25mg，2～3次/d，连服3天，副作用有胃肠反应，眩晕，皮疹及水钠潴留等，活动性消化性溃疡患者禁用。
②保泰松：有明显抗炎作用，且能促进肾脏排泄尿酸盐，对发病数天者仍有效，初剂量0.2～0.4g，以后每4～6小时,0.1～0.2g，症状好转后减为0.1g，3次/d，连服3天，此药在用秋水仙碱出现难以接受的副作用或无效时方可应用。
③其他：如羟布宗（羟基保泰松），布洛芬，吡罗昔康（炎痛喜康），萘普生等，治疗急性痛风均有一定疗效，开始治疗时给予全部治疗量，至临床症状明显改善后减量至完全停服，阿司匹林剂量过小有滞尿酸作用，每天用量超过4g才有排尿酸作用，但易中*，多数病人不能耐受此剂量。
对非甾体类抗炎药有禁忌的患者,建议单独使用低剂量秋水仙碱。
（3）促肾上腺皮质激素及泼尼松：对病情严重而秋水仙碱等治疗无效时，可用促肾上腺皮质激素25mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注，或用40～80mg分次肌注，也可给予泼尼松每天30mg分次口服，持续2～3天，该组药物疗效迅速，但停药后易“反跳复发”，临床上常加用秋水仙碱0.5mg，2～3次/d，以防止“反跳”，病变局限于单个关节者，可用可的松（醋酸可的松）25～50mg作关节腔局部注射，疼痛常在12～24h内完全缓解。短期单用糖皮质激素,其疗效和安全性与非甾体类抗炎药类似。
（七）发作间歇及慢性期用药
为了预防痛风急性发作，防止各种并发症的发生，在此阶段仍需积极治疗，秋水仙碱在控制痛风的急性炎症疗效甚好，但并不降低血尿酸浓度，亦不增加尿尿酸排泄，单纯饮食控制只能使血尿酸下降59μmol/L（1mg/dl）左右，因此，在发作间期及慢性期须使用抗高尿酸血症的药物，使血尿酸浓度下降并维持在μmol/L（6.4mg/dl）以下，以防止痛风石形成，减轻肾脏损害。
降低血尿酸治疗的指征：
①经饮食控制血尿酸浓度仍在～μmol/L（7～8mg/dl）以上者;
②有痛风石或尿酸钠沉着的X线证据者;
③每年急性发作两次以上者;
④关节症状持续不能控制者;
⑤有肾功能损害者，降低血尿酸的药物有促进尿酸排泄和抑制尿酸合成两类，这两类药物均无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，诱致急性关节炎发作的可能，因此不宜在急性期应用，在选择哪一类药物上，常根据患者肾功能及24h尿酸排出量决定，每天尿酸排出量低于mg及肾功能良好者，多用排尿酸药;若肾功能减退及每天尿酸排出量多于mg，可选用抑制尿酸合成药;若血尿酸增高明显及痛风石大量沉积的病人，亦可二者合用，有使血尿酸下降及痛风石消退加快的作用。
目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。
1.抑制尿酸合成的药物一*嘌呤氧化酶抑制（xanthineoxidaseinhibitors，XOI）：XOI抑制尿酸合成，包括别嘌呤醇及非布索坦。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制*嘌呤氧化酶的活性（后者能使次*嘌呤转为*嘌呤，再使*嘌呤转变成尿酸），使尿酸生成减少。
（1）别嘌呤醇
适应证：①慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内：②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病：③用于反复发作性尿酸结石患者：④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。
用法及用量：①小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次50mg，每日2～3次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。2～3周后增至每日～mg，分2～3次服用；严重痛风者每日可用至mg。维持量成人每次～mg，每日2～3次。②肾功能下降时，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50～mg／d。儿童治疗继发性痛风常用量：6岁以内每次50mg，每日1～3次；6～10岁，每次mg，每日1～3次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化尿液。
注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。
不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约5％患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”。
禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝。肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。别嘌呤醇的超敏反应主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。有条件时在用药前先进行基因检测与严重超敏反应相关的白细胞抗原（HLA）-B*。
（2）非布司他
此药为非嘌呤类*嘌呤氧化酶选择性抑制剂，常规治疗浓度下不会抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶，通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度。
适应证：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。
用法及用量：①非布司他片的口服推荐剂量为40mg或80mg，每日1次。推荐非布司他片的起始剂量为40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg／dl（约μmol／L），剂量增至80mg，每日1次。②给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。③轻、中度肾功能不全的患者无需调整剂量。
不良反应：常见药物不良反应主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。
禁忌证：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。
注意事项：在服用非布司他的初期，经常出现痛风发作频率增加。这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。在非布司他治疗期间，如果痛风发作，无需中止非布司他治疗。
2.增加尿酸排泄的药物：抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度。可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于90％以上的痛风为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。代表药物为苯溴马隆和丙磺舒。在使用这类药物时要注意多饮水和使用碱化尿液的药物。此外，在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量，如果患者的24h尿尿酸的排出量已经增加（3.54mmol）或有泌尿系结石则禁用此类药物，有溃疡病或肾功能不全者慎用。
（1）苯溴马隆
适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr20ml／min的肾功能不全患者。对于Ccr60ml／min的成人无需减量，每日50～mg。通常情况下服用苯溴马隆6～8d血尿酸明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗1年以上可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。
用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～mg。
不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害。
禁忌证：①对本品中任何成分过敏者。②严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于20ml／min)及患有严重肾结石的患者。③孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。
注意事项：治疗期问需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于～m1)，以促进尿酸排泄。避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH控制在6.2～6.9之间。定期测量尿液的酸碱度。
（2）丙磺舒
用法及用量：成人1次0.25g，1日2次，1周后可增至1次0.5g，1日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。
注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每天0ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。
禁忌证：①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞*的抗癌药、放射治疗患者因可引起急性肾病，均不宜使用本品。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。
（3）尿酸酶（uricase）
尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：
①重组*曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者。②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG，uricase），静脉注射使用。二者均有快速、强力降低高尿酸血症的疗效。主要用于重度痛风、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。③培戈洛酶（Pegloticase），一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。
3.联合用药：如果单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗。即XOI与促尿酸排泄的药物联合，同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸：另外，氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果仍不能达标，还可以联合培戈洛酶。
4.降尿酸药应持续使用：研究证实持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作。共识建议在血尿酸达标后应持续使用，定期监测。
5.预防用药：对痛风反复发作的病人，慢性炎症不易控制，有时仍有关节炎急性发作，特别是在应用排尿酸药物及别嘌呤醇治疗初期，此时可用小剂量秋水仙碱维持，0.5～1mg/d，往往能使症状得到控制，也可应用吲哚美辛（消炎痛），25～50mg/d维持治疗。
6.并发症的用药：对有高血压，冠心病，糖尿病，肥胖症，肾结石，尿路感染，肾功能衰竭等并发症者，须进行对症治疗，关节活动困难者，给予理疗及功能锻炼，对痛风石破溃形成瘘管者，应予手术刮除。
7.选用中药：中药治疗痛风及痛风日益受到