在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSATISC）上，来自上海交通大学医医院的楼之茵教授对《脑小血管病相关认知功能障碍中国指南（）》进行了详细的解读。
图为楼之茵教授正在授课
指南中的关键定义
脑小血管病
脑小血管病是指各种病因影响的脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合症。
常见的病因类型包括小动脉硬化性、脑淀粉样血管病、遗传性脑小血管病变、炎症和免疫介导的小血管病、静脉胶原病和其他小血管病等。
可呈现典型的磁共振成像影像学改变，包括腔隙、新皮质下小梗死、脑白质病变、扩大的血管周围间隙、脑微出血及脑萎缩。
MCI和痴呆
轻度认知功能障碍：指记忆力或其他认知功能进行性减退，尚未影响日常生活能力，未达到痴呆的诊断标准。
痴呆：指认知功能损害已导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力及社会交往能力明显减退的综合症。
综合而言，脑小血管病认知功能障碍可呈现出相似的认知减退模式，常累及注意力、加工速度和执行功能等领域，而记忆任务受损相对较轻。
脑小血管病认知功能障碍的诊断
指南强调脑小血管病认知功能障碍的诊断应该是综合诊断，具体而言，不仅应该针对患者的临床特点做出规范评估，同时也要基于实验室检查及影像学检查结果做出综合诊断。
诊断要素
脑小血管病认知功能障碍的诊断包括4个环节：
证实存在有认知功能障碍
证实存在有脑小血管病
确定脑小血管病是引起认知功能障碍的主要因素
排除标准
证实存在有认知功能障碍
认知功能障碍包括主观报告的认知功能下降和客观检查发现存在的认知功能损害。
轻度认知功能障碍：出现1个或多个认知功能域的认知下降，但认知功能障碍尚不足以影响生活的独立性。
痴呆或重度认知功能障碍：≥2个认知域的功能障碍，且认知缺陷足以导致生活独立性受损。
证实存在有脑小血管病
确定脑小血管病，需要存在以下证据之一：白质和深部灰质中有多处腔隙性梗死、缺血性白质改变、血管周围间隙扩大、皮质微梗死和微出血。
确定脑小血管病是引起认知功能障碍的主要因素
临床证据包括：
1.认知损害与脑小血管病事件具有时间、部位相关性，脑血管事件证据包括卒中病史记录和卒中体征；
2.无脑血管病事件发生但信息处理速度、复杂注意、执行功能显著受损，且同时存在以下至少1项症状：早期步态障碍、早期排尿控制障碍（无法被泌尿系统疾病所解释）、人格情感障碍。
确定脑小血管病是引起认知功能损害的相关证据：
1.存在2个以上脑干以外的腔隙性梗死，1-2个关键部位的腔隙同时合并有广泛的脑白质高信号；
2.广泛严重的白质病变：广泛的脑室周围及深部脑白质损伤。
广泛性的帽（平行脑室测量10mm），或不规则的晕（垂直脑室测量10mm宽，脑室周围白质病变呈不规则边缘并延伸到深部）及弥漫融合性的白质高信号（25mm，不规则形状）或广泛的白质变化（无局灶性损伤的弥漫性白质高信号）及深部灰质的腔梗；
3.血管周围间隙扩大：界定仍需大样本研究提供相应证据；4:皮质微梗死和微出血：界定仍需大样本研究提供相应证据。
排除标准
排除足以解释记忆或其他认知损害的其他影像学改变或疾病。
包括：
无皮质和（或）皮质下的非腔隙性梗死、脑出血；
脑白质特殊原因（多发性硬化、结节病、脑部放疗）、脑部病变（如阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病、肿瘤、脑积水、外伤、梅*、HIV、CJD等）；
严重精神疾病及癫痫、酒精及药物滥用、中*和代谢异常等。
脑小血管病认知功能障碍临床特点分析
多数脑小血管病患者起病隐匿，临床表现多样，主要包括无症状性脑小血管病、腔隙性卒中和认知功能障碍。
同时脑小血管病认知功能障碍可出现特征性的认知减退模式：在注意力、加工速度和执行功能领域具有特征性的早期受累，记忆功能相对完整，可进展为轻度认知损害和血管性痴呆。
此外，还可伴随其他非认知障碍临床表现，如步态障碍、情绪和行为障碍、膀胱功能障碍等。
皮质下梗死部位、不同病因与认知损害表现的关系：
推荐使用的认知功能筛查量表
初筛（鉴别健康老年人和痴呆）：推荐使用MMSE量表。
筛查轻度认知功能损害：推荐使用MoCA量表。
测试执行功能/记忆力：推荐使用美国神经病学和卒中协会/加拿大卒中网络的60min草案、30min草案和5min草案。
测试注意力/执行功能：推荐使用血管性痴呆评估量表（VaDAS-cog量表）。
影像学检查在脑小血管病认知功能障碍诊断中的作用
目前临床上无直接显示脑小血管病的检查方法，指南目前推荐头颅MRI是检查脑小血管病最重要的检查手段。推荐采用的检查序列包括：T1、T2、T2*GRE、T2-FLAIR、SWI、DWI。
脑小血管病主要影像学特征包括新发小的皮质下梗死、血管源性脑白质高信号、血管源性腔隙、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩。
不同病因的影像学特征：
实验室检查帮助病因诊断和鉴别诊断
推荐所有首次就诊的患者应进行血液学检测，以协助脑小血管病的病因诊断和鉴别诊断。
脑小血管病认知障碍的干预和治疗
预防性干预
控制血管性危险因素对于脑小血管病认知障碍预防可能有益，但需要进一步大规模临床试验验证（IIb级证据，B级推荐）。
预防性干预措施包括改善生活方式（包括教育和体育锻炼等）、控制血管危险因素，治疗原发血管疾病。
治疗药物
目前单独针对脑小血管病认知障碍的治疗研究较少，常用的药物包括多奈哌齐、卡巴拉汀、美金刚、丁苯酞、奥拉西坦、胞磷胆碱、银杏叶制剂、尼莫地平等。
其中以多奈哌齐为代表的胆碱酯酶抑制剂获得唯一的A级推荐，其他药物仍需大样本临床研究进行证实。
总结
应采用适合我国的神经心理测验对脑小血管病患者进行全面的认知功能域评估。
MRI是目前检测脑小血管病认知障碍最重要的工具。
所有首次就诊的患者应进行血液学检测以协助脑小血管病的病因诊断和鉴别诊断。
控制血管性危险因素对于脑小血管病认知障碍的预防可能有益，但需要进一步大规模临床试验证实（IIb级证据，B级推荐）。
抗痴呆治疗药物胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）临床研究证实对脑小血管病认知功能障碍患者有明确治疗作用（IIa级证据，A级推荐）。
本文由海*医院神经内科*根据楼之茵教授会上发言整理。
楼之茵
上海交通大医院，神经内科，副主任医师。
主持国自然青年基金1项（项目号：），参与（第二参与者）国自然面上项目2项（项目号：和）。
中国卒中学会全科医学与基层医疗分会青年委员会副主任委员；上海市医学会神经免疫病学组组员。
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王弘
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预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇人体是一个整体系统，一种诱因可能引起多种结果。作为一名医生，头脑里不应该仅想到单学科的某一种疾病，还应注意详细采集病史，及时完善相关检查，从整体综合分析临床资料，避免孤立、静止地看待某些症状和检查结果，这是避免或减少误诊、漏诊的关键，切记不能“只见树木，不见森林”。
作者：张云盛[1]张文娟[1]刘晓峦[2]阮颖新[2]
单位：医院医院心内科[1]医院肾内科[2]
病例简介
患者女性，18岁。主诉：咳嗽1月，胸闷伴憋气3周。
现病史：患者于入院前1月无明显诱因出现咳嗽，伴少量咳痰、轻微咽痛，无发热、痰中带血，自行服用止咳糖浆治疗。入院前3周出现夜间胸闷憋气，不能平卧，日间无明显憋气，活动耐力差，自觉尿中有泡沫，无肉眼血尿、尿量减少，无周身水肿、皮疹、关节疼痛、口腔溃疡、腹痛、恶心、纳差等症状。
后就诊于外院，查尿潜血2+，尿蛋白2+，24小时尿蛋白mg，心脏彩超：EF0.48，左心受累性疾患，不除外心肌淀粉样改变，主动脉瓣重度反流，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压，心包积液少量，给予降压、营养心肌、抗感染等治疗，患者憋气较前缓解，现收入我科进一步治疗。
患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大便如常，尿中有泡沫，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、脑梗死以及脑出血病史，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。
家族史：家族中否认类似患者，否认其他遗传性家族疾病病史。
查体：神志清楚，查体合作，全身皮肤无皮疹及出血点。胸廓正常，双肺呼吸音粗，肺底可闻及干湿性啰音，右侧较多。心界叩诊扩大，心音可、律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及3/6级舒张期叹气样杂音，未可闻及心包摩擦音。腹软，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及，移动性浊音（－），全腹软，无压痛，未扪及包块，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
外院就诊与诊治过程
患者于入院前2周就诊于外院。
1.外院实验室检查
血常规：WBC16.42×10^9/L、RBC4.27×10^12/L、Hbg/L、PLT×10^9/L、N73.20%。
心肌酶与心肌损伤标志物：CKU/L，CK-MB23U/L，TNT0.ng/ml；NT-proBNP.00pg/ml，D-D1.67ug/ml。
总胆固醇、甘油三酯、LDL（-），空腹血糖4.60mmol/L，Hbg/L，ESR73mm/h，Hs-CRP38.31mg/L，尿、便常规（-），肾功能、电解质、肝功能、游离甲功未见异常。其他风湿抗体未见异常。
2.其他辅助检查
心电图示：窦性心律，窦性心动过速，心室率次/分。左室高电压（RV5+SV1=2.9mV），广泛导联ST-T改变。
图1外院心电图
心脏彩超：LA35mm，LV52mm，RA38mm，RV16mm，IVS13mm，LVPW13mm，EF0.48，肺动脉收缩压46mmHg，左心室受累疾患，不除外心肌淀粉样改变，主动脉瓣重度反流，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压，心包积液少量。
泌尿系超声：双肾、膀胱未见明显异常，右肾大小约9.6*3.9，实质最厚约15mm，
左肾大小约9.9*3.9，实质最厚约15mm。
四肢动静脉超声：未见明显异常。腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。
3.外院诊治过程
入院诊断为：心脏瓣膜病、主动脉瓣关闭不全、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、高血压病3级（极高危）、肺部感染、肾功能不全。入院后给予吸氧、心电监护治疗，强心、利尿、降压、抗感染及对症等治疗后症状好转出院。
出院诊断：①心脏瓣膜病、主动脉瓣关闭不全、心肌淀粉样变性？心功能Ⅲ级（NYHA分级）；②高血压病3级（极高危）；③肾病综合征；④肾功能不全。
以上为该患者的外院大致诊治过程，外院考虑为心脏瓣膜病，不能除外心肌淀粉样变，同时考虑该患者有肾病综合征可能，患者为年轻女性，考虑存在血液系统疾病？
事情真的是这样吗？一个简单的心脏彩超给我们揭晓了谜底。
院内就诊与诊治过程
1.院内实验室检查
表1血常规检查
心肌酶：入院CK43U/L，CK-MB18U/L，TNI0.ng/ml，BNPng/ml↑（博适）。
肝功能：ALB27g/L、GLO21g/L、ALT66U/L、AST13U/L、ALP57U/L、GGT17U/L、LDHU/L、TBIL6.4umol/L、DBIL1.1umol/L。
总胆固醇6.30mmol/L，甘油三酯1.44mmol/L，HDL1.88mmol/L，LDL3.82mmol/L，空腹血糖3.80mmol/L。
凝血功能：D-Dimerng/ml、FIB3.31g/L、PT10.5s、PT-INR0.96、APTT33.4s、TT21.8s。
风湿抗体+免疫全项未见明显异常，ANCA-C型（-）、ANCA-P型（-），抗MPO、抗PR3（-），血磷1.71mmo/L。
电解质、游离甲功未见异常；乙肝、丙肝、梅*以及呼吸道九项等未见明显异常。
2.其他辅助检查
心电图示：窦性心律，窦性心动过速，心室率65次/分，（RV5+SV1=1.5mV），广泛导联ST-T改变。
图2院内心电图
超声心动示：LA34mm，LV54mm，RA34mm，RV31mm，IVS10mm，LVPW10mm，EF0.48，左室增大，主动脉瓣轻度增厚、反流（中度）肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣（轻度），左室壁运动普遍减弱，肺动脉收缩压约32mmHg(三尖瓣反流估测)，左室收缩功能下降，心包积液（少量）。
图3超声心动图检查结果
3.院内诊治经过
入院后初步诊断为“①肾功能不全、肾病综合征；②心脏瓣膜病、主动脉瓣关闭不全、心肌淀粉样变？心功能Ⅲ级（NYHA分级）；③高血压3级（很高危）；④肺感染”，给予改善循环、利尿改善心功能，降低尿蛋白、降压等对症支持治疗。
该患者行我院心脏彩超不支持心肌淀粉样变，考虑不能除外病*性心肌炎可能，患者目前心功能尚不稳定，暂且不能行肾脏穿刺检查，建议3~6个月行肾脏穿刺活检明确肾病综合征病理后继续进行进一步治疗，定期复查会诊，病情好转后出院。
总结
该患者这次考虑为重症病*性心肌炎，可能是合并了肾病综合征，或者该患者基础有肾病综合征（具体病因需要肾脏穿刺活检取得病理明确）。
1.病*性心肌炎
病*性心肌炎的特点：
（1）上呼吸道感染、腹泻等病*感染后3周出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头晕、奔马律、心包摩擦音、心脏扩大或阿-斯综合征等。
（2）可于上呼吸道感染后3周出现心律失常或心电图改变。
（3）可有心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白、CK-MB明显增高。超声心动图是心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实左室收缩或署长功能减弱。
（4）有病原学的依据。
对同时满足上述（1）和（2）中任何一项、（3）中任何两项，在排除其他原因心肌病后，临床上可诊断为病*性心肌炎。如同时具有（4），可从病原学上明确病*性心肌炎。该患者有呼吸道感染病史，胸闷喘憋甚至出现心力衰竭；心电图改变和超声心动图等，诊断病*性心肌炎成立。
2.肾病综合征
肾病综合征是以大量蛋白尿（3.5g/d）、低白蛋白血症（30g/L）、水肿和高脂血症为特点的临床综合征。其中，符合前两条就可以诊断肾病综合征。该患者肾病综合征诊断成立。
肾病综合征不是一个疾病而是一组疾病，根据病因可分为原发性、继发性、遗传性三类：①原发性肾病综合征：包括原发性肾小球肾炎；②继发性肾病综合征：由肾外疾病导致的肾病综合征，包括：糖尿病肾病，系统性红斑狼疮肾炎，系统性小血管炎肾炎，过敏性紫癜肾炎，病*相关性肾炎，肿瘤相关性肾炎，多发性骨髓瘤肾损害，肾淀粉样变等；③遗传性肾病综合征：如Alport综合征等。
肾病综合征病理类型包括：微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶阶段性肾小球硬化（FSGS；预后较差）。
肾病综合征的特点：
（1）系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎）：1/3~1/4患者常在上呼吸道感染后，表现为急性肾炎综合征。
（2）肾病综合征%有血尿的病理类型：①系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎）：血尿（%），其中少数为发作性肉眼血尿。其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。②IgA肾病：血尿（%），是肾小球源性血尿最常见的病因。
（3）ⅡRPGN50%常伴肾病综合征。
3.其他与感染相关的疾病
?急性特发性血小板减少性紫癜（ITP）
?亚急性甲状腺炎
?急性链球菌感染后肾炎
?急性肠系膜淋巴结炎
?急进性肾小球炎（RPGN）：半数以上患者有上呼吸道感染的前驱病史
?IgA肾病：发病前有上感少数发生于胃肠道或尿路感染后（系膜增生性肾小球肾炎：约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病）
?系膜毛细血管性肾小球肾炎：1/3~1/4患者常在上呼吸道感染后，表现为急性肾炎综合征
?急性非特异性心包炎：是一种浆液纤维蛋白性心包炎，发病前数周常有“上感史”，起病急骤
?过敏性紫癜：发病前1-3周有上感史（β溶血性链球菌感染引起的呼吸道感染最常见）
4.特殊的与细菌和病*相关的疾病
（1）幽门螺杆菌（HP）感染有关的疾病：①慢性胃炎；②胃癌；③消化性溃疡病；④胃黏膜相关性淋巴样组织样(MALT)恶性淋巴瘤。
（2）EB病*感染相关疾病：①传染性单核细胞增多症；②淋巴瘤（尤其是伯基特淋巴瘤）；③鼻咽癌。其中，淋巴瘤和EB病*更是有千丝万缕的关系。
除了以上介绍的与EBV关系比较密切的疾病外，还有一些儿科疾病中也查到EBV感染，如：与免疫功能受损有关的平滑肌肉瘤、大细胞间变性淋巴瘤、恶性组织细胞增生症、类风湿性关节炎、川崎病、肾小球肾炎、肾病综合征、病*性心肌炎、心包炎、急性特发性血小板减少性紫癜、多发性硬化、病*性脑炎、格林-巴利综合征、再生障碍性贫血、呼吸系统感染等疾病。
总之，有些疾病在诊断上存在客观证据不足的情形，明确诊断相对困难，此时应考虑边治疗边诊断。其一，可以缓解患者的不适；其二，这种近似试验性治疗可以进一步明确诊断提供依据。这种“诊断”与“治疗”兼顾，不仅有利于病人疾病的康复，而且亦可以完成对病因的探索。最后，作为一名医生，头脑里不应该仅想到单学科的某一种疾病，时常进行头脑风暴更可能增加对疾病的认识。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇