前言
PREFACE
年末公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年）的通知》无疑是最大的新年福利，百味杂陈的年在年底迎来了温暖和曙光，让我们更好的迎接新年到来。
新一轮的医保目录中扩充了神经系统罕见病药物种类，这对于医生、患者而言无疑是巨大的利好。治疗多发性硬化（MS）的DMT药物即有三个在医保报销范围内，分别为：特立氟胺、芬戈莫德和西尼莫德。
MS是种极为复杂的神经系统罕见病，随着DMT药物的出现和普及，这类患者的命运发生了巨大的改变，然而，“医保时代”下MS患者该如何“对症下药”？作为新年开篇，小编特别梳理，以飨读者。
莫被“有进展的RMS”混淆
MS分为复发缓解型MS（RRMS）、继发进展型MS（SPMS）和原发进展型MS（PPMS）；此外，MS还有一个“前身”临床孤立综合征（CIS）。
RRMS是人群最多的MS，约占80%-85%，其中约50%的RRMS患者会在20年间进展为SPMS，PPMS仅占MS患者的10%左右。此外，约50%-85%的CIS患者最终会发展为MS1。
按照目前MS的分类，并无“进展型RMS”的概念。临床上存在过进展复发型MS（PRMS）约占MS的5%-10%，而这一分型如今已被取消，被归为PPMS2。
DMT药物是治疗MS最为常用且被证实有效的药物，目前，中国已上市的DMT药物有特立氟胺、芬戈莫德、西尼莫德，分别对应的适应症为：
特立氟胺：CIS、RRMS、SPMS
芬戈莫德：RRMS、SPMS
西尼莫德：CIS、RRMS、SPMS
从现有DMT药物对应的适应症人群来看，也未发现有对应“有进展的RMS”的适应症范围。所以，“对症下药”的前提是依照对应的适应症人群“下药”。
看“症”，也看“证”
如果说适应症是药物放心使用的最低门槛，那么，经过大型III期临床研究所证实的疗效则是优化药物选择的必经之路。
针对基数最大的RRMS人群，特立氟胺、芬戈莫德和西尼莫德均拥有此类人群的适应症，所以，大型III期临床研究数据就显得尤为重要。
??特立氟胺的III期TEMSO研究显示，特立氟胺14mg较安慰剂可显著改善持续残疾进展比例（20.2%vs27.3%,P=0.03）3,4，与其一致的结果同样体现在其III期TOWER研究中，研究显示相较于安慰剂组，特立氟胺14mg组降低12周残疾持续累积风险达32%5,6。
值得一提的是，TOWER研究的中国亚组数据显示，特立氟胺较安慰剂显著降低中国RMS患者年复发率（ARR）达71.2%7；华中科技大学同医院回顾分析了-年武汉地区使用特立氟胺的MS患者，分析结果显示特立氟胺显著减少中国多发性硬化患者的复发，降幅达76.3%（P＜0.01），且副作用低，耐受性良好8，正好呼应了TOWER研究中国亚组的数据。且从长期数据来看，TEMSO9年扩展期研究显示，使用特立氟胺的患者ARR降至0.17，意味着每6年复发一次；EDSS分值较基线变化0.59；而这一数据在TOWER5.5年扩展期研究获得一致结果，其ARR降至0.23，意味着每4年复发一次，EDSS分值较基线变化0.15，实现了无残疾进展10。
??在芬戈莫德的III期FREEDOMSI研究中，芬戈莫德相对于安慰剂可降低残疾进展风险11；遗憾的是，在FREEDOMSII研究中，芬戈莫德相对安慰剂，芬戈莫德组的EDSS评分无显著差异，MSFC评分略有改善12。两项III期临床研究未能达到一致性的优效结果且并无亚裔人群数据。
??西尼莫德目前尚无III期研究结果证实其在RRMS患者中的疗效。
针对MS的“前身”CIS，特立氟胺和西尼莫德均拥有此类人群的适应症。
??特立氟胺是唯一有Ⅲ期临床研究的DMT药物，特立氟胺的III期TOPIC研究显示，与安慰剂相比，特立氟胺显著降低CIS因复发转归为CDMS的风险达43%，降低新临床复发或MRI病灶风险达35%；TOPIC扩展研究证实，CIS患者早期使用特立氟胺治疗的临床获益保持7年以上13。
??西尼莫德虽有CIS适应症但缺乏III期临床研究更多人群的疗效验证。
针对SPMS，特立氟胺、芬戈莫德和西尼莫德均拥有此类人群的适应症。
??在西尼莫德的III期EXPAND研究中，入组了名SPMS患者，研究结果显示，与安慰剂相比，西尼莫德治疗可使3个月确认残疾进展（CDP）风险降低21%；亚组分析显示，无复发、进展慢、病情轻的患者未能显著获益14。
??特立氟胺尚无专门针对于SPMS患者的大型III期临床研究数据，但从其既往的6项研究中共计入组的例SPMS患者中，亦可观察到其疗效3,15-19。
??芬戈莫德虽有SPMS适应症但缺乏III期临床研究更多人群的疗效验证。
看“症”，也看“证”
指南是多方权威专家结合药物疗效、安全性、可及性等多方面因素后给予的指导意见，它是权威和众望的结合体，更是用药的最高指导原则，不同DMT药物在不同指南中的推荐地位和治疗领域均有不同；综述则是专家针对DMT用药原则，对大量原始研究进行归纳整理、分析提炼而成的，国内外权威杂志综述对不同DMT药物的推荐地位与指南基本一致。
国内外指南/共识中及权威杂志综述中DMT药物的推荐地位一览20-27
_特立氟胺
芬戈莫德
西尼莫德
EuropeanJournalofNeurology
一线
二线
未提及
巴西MS治疗方案
一线
二线
未提及
Lancet
一线
二线
未提及
英国NHSDMT治疗方案
一线
二线
未提及
Continuum
(MinneapMinn)
一线
二线
未提及
中国MS诊断和治疗专家共识
一线
未提及
未提及
中东北非MS共识
一线
二线
二线
中国神经免疫学和神经病学杂志
一线
二线
未提及
不难看出的是，综合国内外指南及权威杂志综述，特立氟胺的推荐地位最高，毫无争议的被推荐为一线DMT药物。
药物被纳入国家医保是国家给予患者最大的福利和保障，这给予临床医生和患者更多的治疗选择和更大的治疗可能性。适应症、权威临床研究证据、医保等是考量药物优劣的多道关卡，我们期待更多的好药被纳入国家医保目录为老百姓争取更多的治疗机会，而这一前提，终究是摆事实、讲证据下的合理用药。
参考文献
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