名称相似的药物，临床使用中稍有不慎极易产生混淆，造成严重的后果。
被错误执行的医嘱
A医院急诊科收住了1名上消化道出血，70余岁高龄的老人，入院时带有凝血酶交与护士保存。
医嘱予：血凝酶1ku肌内注射，1ku静脉注射。主班护士核对医嘱后将执行卡交予责任护士L执行。
L护士取出病人自带的凝血酶，麻溜地注入溶媒，抽取药液至病房核对姓名后进行了肌内注射、静脉注射。整个动作一气呵成，连L都禁不住为自己喝彩，再不是初来急诊科青涩的小护士，看到醉酒的、昏迷的、外伤的、消化道出血的，自己就先风中凌乱，经过1年的锻炼，现在处理各类急诊都得心应手了！
谁知一名家属突然大叫：你给我们打的什么药，是我们带的凝血酶吗？
L拿着注射后的空瓶对着家属晃了晃道：是啊！医嘱让肌肉注射、静脉注射止血的呀！
家属（是医务工作者）甩开了L奔向了医生办公室…….患者最终没有抢救过来，医院为此走上了被告席，该科科主任、护士长及当事护士均受到了经济处罚和全院通报处理！