东至县医保局*组成员、医保服务中心主任刘玉胜就“年城镇职工医保*策解读”这一主题在*府网站“在线访谈”栏目与广大网友们、市民朋友们进行沟通交流。
访谈简介：
今年以来，我们始终坚持“以人民为中心”的发展理念，以“弘扬治水精神，扛起门户担当”解放思想大讨论为抓手，积极引导广大干部职工凝聚思想力量，贯彻新发展理念，融入新发展格局，完善*策措施，优化服务流程，提升服务水平，全面构建多层次的医疗保障服务体系，取得了一定成效。本期在线访谈，我们就“年城镇职工医保*策”这一主题与网民在线交流、探讨。我们整理了几个代表性的问题，一起来看看吧↓↓↓
Q：请问下，职工医保待遇有哪些？
A：网友朋友，你好。我县的城镇职工医疗保险待遇包括：统筹基金待遇、个人账户待遇、医疗救助金待遇、职工大病保险待遇。
Q：未在用人单位参加职工基本医疗保险的可以参保吗？有什么范围限制吗？
A：网友朋友，你好。职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。
Q：年度职工医保缴费是怎么样的呢？
A：网友，你好！用人单位按上年度全部职工工资总额的6.9%（机关事业单位）或者7.3%（企业单位）缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。缴费工资基数低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，按上年度全省职工平均工资60%缴纳，高于全省上年度平均工资%的，按%计缴。
失业人员在领取失业金期间参加职工基本医疗保险，以上年度全省职工平均工资的60%为基数，按8.5%比例缴纳基本医疗保险费，并同步缴纳医疗救助金，应缴纳的基本医疗保险费和医疗救助金费用，从失业保险基金中列支。
与单位解除劳动关系的人员接续城镇职工基本医疗保险和城镇灵活就业人员以个人身份参加基本医疗保险，以上年度全省职工平均工资的60%为缴费基数，按8.5%缴纳基本医疗保险费。
Q：职工医保支付范围有哪些？
A：网友，你好！城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为元。符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。Q：职工医保待遇如何结算？
A：网友，你好！参保人员在统筹地区内协议医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和特殊病种、慢性病门诊医疗费用由统筹基金按比例支付，费用实行即时结算。Q：职工医保发生的住院费用，统筹基金如何结算？
A：网友，你好！参保职工在协议医疗机构住院治疗发生的符合基本医疗保险支付规定的住院医疗费，超过起付标准的部分，由统筹基金和职工个人按“分段累加”的办法支付。池州市内三级、二级、医院、乡镇卫生院住院治疗的起付标准分别为元、元、元、元。参保职工发生的住院费用个人支付比例按以下标准执行：
（1）医院，医院，医疗费用在元以内个人自付比例为11％；医疗费用在以上，个人自付比例为7%。
（2）医院，医院、医院、县二院等，医疗费用在元以内个人自付比例为9％；医疗费用在以上，个人自付比例为5%。
（3）在职医院（医院）、乡镇卫生院，医疗费用在元以内个人自付比例为7％；医疗费用在以上，个人自付比例为3%。
退休人员个人自付比例按在职职工个人自付比例的70％相应下调。
职工在一个年度内住院二次以上的，第二次及以后住院统筹基金的起付标准为首次住院起付标准的60%。
参保人员到医院住院治疗的，起付线均为1元；办理转诊转院手续的，个人先自付10%，未办理转诊转院手续的，个人先自付15%，医院住院治疗的，个人先自付30%，再按规定结算。
Q：职工医保个人帐户划入比例是多少？
A：网友，你好！在职职工年龄不足45周岁的按照其缴费基数的3.2%划入个人账户，年满45周岁的，按照其缴费基数的3.6%划入个人账户；退休人员按照每月72.2元划入个人账户。
Q：职工医保个人帐户支付范围有哪些？A：网友，你好！职工个人账户资金用于在协议医疗机构发生的、属于个人承担的医疗费用；在协议医疗机构预防接种疫苗费用及体检费用；在协议零售药店购买《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内的药品、中药饮片以及国药准字B字号药品的费用；在协议零售药店购买医疗保健器械(血糖检测仪、血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等)的费用。
Q：职工医疗救助金缴费标准是多少？
A：网友，你好！医疗救助金由用人单位或参保人按每人每年元的标准与基本医疗保险费同时计缴。医疗救助金用以解决基本医疗保险最高支付限额以上大病患者医疗费用负担。
Q：医疗救助金待遇如何支付？
A：网友，你好！参保人员发生的符合基本医疗保险支付规定、超过统筹基金最高支付限额以上部分的费用，由医疗救助金按比例予以补助，补助比例为95%，医疗救助金年度最高支付限额为0元。Q：职工大病保险待遇如何支付？
A：网友，你好！职工大病保险对基本医疗保险（含医疗救助金）按规定支付后，一个保险年度内个人负担的合规医疗费用（符合“三个目录”规定的医疗费用和《药品目录》外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用）超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予保障。合规医疗费用超过2万元的，由大病保险资金按以下比例分段支付：5万元以内(含5万元)为60%，5万至10万元(含）为65%，10万至20万元(含)为75%，20万元以上部分为80%。
Q：门诊特殊病、慢性病的报销*策有哪些？
A：网友，你好！参保人员患有慢性病种（且已核发慢性病证）发生的符合规定的门诊医疗费用，一个结算年度内个人先自付元（起付标准）后，超出部分Ⅰ类、Ⅱ类门诊慢特病报销比例分别为70%、80%，Ⅲ类门诊慢特病报销比例为本市治疗95%、转外治疗90%；门诊慢特病病种按类别分别确定年度支付限额。参保人员患有多种Ⅰ类慢性病的，以支付限额最高的病种为基础，每增加一个病种，增加元，最高增加0元。患有多种Ⅱ类慢性病的，按病种年度支付限额全额累加；Ⅲ类慢特病在基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内，不设置病种年度支付限额。参保人员多种慢特病（不含Ⅲ类）病种年度支付限额为Ⅰ类慢特病总支付限额与Ⅱ类慢特病总支付限额累加。
按照《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》和国家医保标准化要求，统一病种名称及内涵，职工医保与居民医保执行统一的《病种目录》，共计63种门诊慢特病病种，病种分为三类，具体为：
Ⅰ类：高血压、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺动脉高压、特发性肺纤维化、肝硬化、晚期血吸虫病、自身免疫性肝病、慢性肾脏病、肾病综合征、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、肢端肥大症、脑卒中、癫痫、帕金森综合症、阿尔茨海默病（老年痴呆）、重症肌无力、青光眼、银屑病、白癜风、精神障碍、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、结核病、艾滋病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、白塞氏病、系统性硬化症、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、ANCA相关血管炎、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、脑瘫、尼曼匹克病、特发性血小板减少性紫癜。
Ⅱ类：溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝豆状核变性、*斑性眼病、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、血友病、再生障碍性贫血、肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化、重度特应性皮炎、结核病（耐药性）、恶性肿瘤（门诊治疗）。
Ⅲ类：慢性肾衰竭（尿*症期）、先天性免疫蛋白缺乏症、器官移植术后、骨髓增生异常综合征、骨髓增生性疾病、白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗）。
申报办理慢性病证程序：当场受理、当场审核、当场发证。申报办理慢性病证，需提供的材料严格按基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准来实施。
Q：退休职工医保待遇享受条件？
A：网友，你好！退休人员不缴纳基本医疗保险费，职工办理退休时，其参加基本医疗保险累计缴费年限男满25年、女满20年，且连续实际缴费年限满10年以上，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不足的，应一次性缴费至规定年限。
Q：参保人员如何办理异地就医备案手续？
A：网友，你好！异地安置人员（退休安置、因公长期驻外工作）可办理异地就医备案登记，其信息录入医保异地就医备案信息系统，备案时限长期有效。参保人员携带医保电子凭证或社医院一站式报销。对确需转外治疗的参保人员，医院或者医院办理转诊转院手续后，医疗医院一站式结算（医院的）。县职工在长三角地区异地就医普通门诊经备案后，医院使用个人账户，实现门诊异地就医跨市跨省直接结算。
医院、中医院、医院、医院医院已进入国家医保平台，且已通过联网测试等工作，长三角区域的参保对象医院进行跨省门诊费用结算。
Q：非直接结算的医疗费用如何报销？
A：网友，你好！医院相关报销材料到县医保经办机构受理及报销，需提供的材料包括：医院公章的住院发票、医疗费用总清单、出院小结（意外伤害的需提供整套住院病历）；本人的社保卡复印件；使用白蛋白或输血者，须提供血液检查报告单复印件，并医院公章。
Q：职工生育保险享受条件和待遇？
A：网友，你好！用人单位及其职工参加生育保险并连续履行缴费义务满9个月的，其职工本人生育或实施计划生育手术符合法律、法规规定的，按规定享受生育保险待遇；连续缴费不满9个月的，不享受生育保险待遇。按企业生育保险费率缴费的用人单位，其女职工除能享受符合法律、法规规定的生育及实施计划生育手术费用外，还能享受产假期间的津贴。按国家机关、全额拨款事业单位生育保险费费率缴费的用人单位，其女职工只能享受符合法律、法规规定的生育及实施计划生育手术费用，在产假期间不享受生育津贴，工资福利仍由用人单位发放。男职工未就业配偶按照规定享受生育医疗费用待遇，同样也应当具备用人单位履行连续缴费义务满9个月的条件。
Q：生育医疗费用的报销？
A：网友，你好！下列医疗费用从生育保险基金中支出：（1）妊娠和分娩期间所必需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费；（2）施行计划生育手术的医疗费用；（3）用人单位职工产假期间生育并发症的医疗费用和计划生育手术当期并发症的医疗费用。但产假期满后需继续治疗的费用和产假期间治疗其他疾病的医疗费用，按照基本医疗保险办法办理。
Q：职工生育保险并发症、合并症支付范围？
A：网友，你好！参保人员（含参保男职工未就业配偶）住院分娩期间发生的下列生育并发症、合并症列入职工生育保险基金支付范围：
妊娠剧吐、前置胎盘出血伴输血、胎盘早剥伴输血、胎盘边缘血窦破裂伴输血、胎膜早破(≤34周)伴严重感染、重度妊娠肝内胆汁淤积症、产后出血伴输血、产褥感染、妊娠急性脂肪肝、产后急性肾功能衰竭、子宫破裂、羊水栓塞、重度子痫前期、弥漫性血管内凝血、妊娠合并心脏病（心功能Ⅲ级及以上）、剖腹产合并子宫肌瘤或附件手术、妊娠合并糖尿病胰岛素治疗、妊娠合并危急重症（已下达病重或病危通知书）、妊娠合并甲亢危象、Ⅲ-Ⅳ度会阴撕裂伤。
对经审核，不符合诊断标准和支付范围的生育并发症、合并症医疗费用，生育保险基金不予支付。
Q：职工生育保险如何申报？
A：网友，你好！职工在进行生育、计划生育手术时，应当到县医保服务窗口办理相关手续，提前备案。申报所需材料包括身份证、结婚证、社保卡、准生证的原件以及复印件，和单位证明（内容为何时购买生育险，并加盖单位公章）。
Q：城镇职工慢特病病种及支付限额？
A：网友你好，城镇职工慢特病病种及支付限额如下图：
Q：如何提取个人账户？
A：网友，你好！满足以下条件之一方可提取个人账户：
1.异地安置人员：身份证及银行卡复印件等。
2.死亡人员：死亡证明、身份证及银行卡复印件等。
3.工作调动人员：池州市内调动人员可直接在池州市医保局经办机构合并账户，无需提取个人账户；工作调动到池州市外的需提供经办机构开具的参保凭证和身份证复印件、银行卡复印件，在金保系统里参保状态由经办机构调整为“终止参保”，即可提取。
4.转城乡居民医保退保人员：经办机构开具的退保凭证、身份证及银行卡复印件等，在金保系统里参保状态由经办机构调整为“终止参保”，即可提取。
Q：县医保经办机构地址以及联系方式？
A：网友，你好！