多发性硬化（ＭＳ）缓解期的疾病修饰治疗可显著减少患者复发频率及缓解疾病进展。目前国际上市的疾病修饰治疗药物有10余种，国内可选择的药物有２种，未来ＭＳ患者治疗将面临更多选择，同时涉及不同药物之间的转换。本期我们将继续介绍DMT药物转换策略。临床常用DMT药物如下：
二线ＤＭＴ药物转换
诱导治疗主要针对高活动性ＭＳ患者（约占ＭＳ患者的10％）使用免疫细胞耗竭药物，但诱导治疗的时间往往受这些药物特定*性和累积剂量所限制。例如米托蒽醌的心脏*性风险与使用总剂量呈正比，因此建议米托蒽醌的终生累积剂量不应超过mg/m。
如患者达最大终生剂量则需要转换成其他药物治疗。临床研究证实短疗程的米托蒽醌可控制HAMS患者病情，随后转换成第一代免疫调节剂（GA或INF-β）是一种合适且相对安全的治疗策略。ALZ是一种人源化的单克隆抗体，其作用主要为减少外周血CD52阳性细胞，可作为诱导治疗的药物之一。CARE-MS研究显示，与INF-β相比，ALZ能显著降低临床疾病活动率和脑容量减少率，并且改善活动性RRMS患者的残疾程度。RRMS患者之前使用米托蒽醌病情控制欠佳者,可转换为ALZ治疗从而获益。
而持续使用FTY治疗68周、基线EDSS评分3.0的MS患者，将其转换至ALZ治疗，平均随访64周，年复发率从之前的2.2次／年降至0.34次／年。因此针对FTY治疗无效或疗效欠佳的患者，可以考虑转换为ALZ，但建议中间需要间隔４周的洗脱期。
克拉屈滨是一种合成嘌呤核苷及抗代谢的具有免疫抑制作用的抗肿瘤药，其作用机制类似于ALZ。CLARITY试验中共入组例MS患者，随访96周结束时，使用克拉屈滨的患者年复发率下降了57%，３个月的残疾进展减缓了33％。
一线ＤＭＴ药物之间互相转换
进阶治疗或维持治疗方案就是首先考虑药物的安全性，选用一线DMT药物，然后如病情需要再使用更强的DMT药物治疗，这种方案更适用于大多数RRMS患者。目前最常用的一线DMT药物包括注射用的INF-β和GA，以及口服TERY和DMF。
虽然临床医生在使用传统的一线DMT药物INF-β和GA已经积累了丰富经验，但由于其为注射药物，目前越来越多的患者考虑转换成口服的ＴＥＲＹ或ＤＭＦ治疗。年英国一项研究共纳入例使用INF-β和GA稳定的患者，将其ＤＭＴ药物替换成TERY，结果发现患者前６个月复发率与无替换的患者无统计学差异，两组间年复发率及ＥＤＳＳ评分进展无统计学差异，提示将INF-β/GA替换成口服的TERY其疗效相当，替换后前６个月未见病情加重。
年一项美国临床研究共纳入例ＲＲＭＳ患者，从INF-β/GA分别转换至ＤＭＦ、ＦＴＹ及ＴＥＲＹ，结果显示ＤＭＦ及ＦＴＹ组年复发率相当，较ＴＥＲＹ组为低，提示患者替换ＤＭＴ药物后，其疾病控制情况与之前是否使用ＤＭＴ药物及使用何种药物无关，替换口服ＤＭＴ药物后仍能良好控制疾病进展。
一线ＤＭＴ药物转换至二线ＤＭＴ药物
当患者临床症状控制不佳时需考虑从一线的ＤＭＴ药物替换成二线药物。目前尚缺乏大规模头对头研究，但已有研究证实ＦＴＹ、达利珠单抗、ＡＬＺ及奥利珠单抗的疗效均优于每周皮下注射ＩＮＦ－β。另一项回顾性队列研究结果显示针对一线ＤＭＴ药物治疗无效的患者改用ＮＡ或免疫抑制剂治疗可有效降低复发性及临床活性。
关于ＦＴＹ治疗ＭＳ的ＲＡＮＳＦＯＲＭＳ扩展试验证实，由ＩＮＦ－β转换至ＦＴＹ可降低患者年复发率及ＭＲＩ活动性病灶。国内目前上市的一线ＤＭＴ药物仅有ＩＮＦ－β及ＴＥＲＹ，后者为口服药物。对于不能耐受皮下注射ＩＮＦ－β－１ｂ或依从性欠佳的ＭＳ患者可考虑替换口服ＴＥＲＹ治疗。
另外，临床医师在考虑换药前还需充分考虑患者个体化情况、合并症、是否需要妊娠、依从性及个人生活习惯等因素。随着越来越多新的ＤＭＴ药物逐渐面世，ＭＳ患者长期临床预后将出现转机，但同时也使患者缓解期的治疗更加复杂。
原文出处：
陈涓涓,邱伟.多发性硬化疾病修饰治疗药物转换的证据与策略[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,,27(03):-+.
撰文：yuting
编辑：yuting
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