最近，正在热映的电影《了不起的老爸》引爆了很多人的泪点。这部电影在探讨亲情、父爱、坚持与梦想的同时，也将多发性硬化（multiplesclerosis，MS）这一疾病带进了公众的视野。
作为《第一批罕见病目录》中的种罕见病之一，MS对于国内公众而言相对陌生，一些医生可能也并不熟悉。事实上，MS离我们并不遥远，仅美国就有大约万MS患者[1]，目前我国预计有3~5万MS患者，对患者及其家庭造成了沉重的负担。
长期以来，由于治疗选择有限，国内MS患者的生存状况及治疗结局亟待改善。幸运的是，近年来，一系列作用机制不同的疾病修正治疗（DMT）药物陆续登陆中国，为饱受困扰的国内MS患者带来了新的希望，甚至改写了患者的一生。
关爱始于了解。以下简要整理关于MS的六个常见问题，以帮助大家更好地认识这一具有高致残性但潜在可治疗的疾病。
（友情提示：轻微剧透，请放心阅读）
部分素材来源于北京病痛挑战公益基金会脱髓鞘项目组举办的《了不起的老爸》观影活动中，MS患者及家属、医院神经内科主任医师许贤豪教授、医院神经科主任医师徐雁教授的讨论内容。
NO.1“肖尔东”的老爸对他说，他和别人不一样。
——MS究竟是一种什么病？对国内患者及其家庭的影响有多大？
MS是一种以中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病[2]。好发于青壮年，是目前全球最常见的青壮年致残性神经系统疾病之一[2]。年我国MS流行病学数据显示，MS的发病高峰在40~49岁，女性的患病率约是男性的2倍[1]，因此MS又称“美女病”，但男性患病也不容忽视。
MS具有“时间多发”（DIT）和“空间多发”（DIS）的特点，CNS各个部位均可受累，临床表现多样[2]。按照其病程、发病特点主要可分为复发缓解型MS（RRMS）、继发进展型MS（SPMS）、原发进展型MS（PPMS）[2]。既往研究显示，约50％的RRMS患者在患病10~15年后进展为SPMS[2]；值得注意的是，我国研究显示，国内MS患者从RRMS进展至SPMS仅需6.6年[3,4]。
《中国MS患者综合社会调查报告》数据显示：疲乏、肢体感觉障碍、视力受损是MS患者最常见的三种症状。以疲乏、肢体感觉障碍、视力受损为初始症状的患者分别为47.3%、57.2%、44.7%[3]。MS的自然病史如果不治疗，患者预期寿命会比健康人群平均缩短7年~14年。
正确的诊断是及时治疗的前提。然而，由于临床表现多样，MS的漏诊率、误诊率较高。我国MS患者调研显示[3,4]，MS患者确诊周期长、难度大，平均确诊时间长达1年，近50%的患者曾被误诊，95%的受访患者在确诊前未听过MS。
MS给患者及其家庭带来了极大的经济和心理负担。在失学失业的MS患者中，将近90%都是由于患有MS所导致的；年全年平均自费医疗支出超过4万6千元，占其家庭年平均收入的45.18%。约90%的患者有不同程度的心理问题[3,4]。
NO.2“肖尔东”MS复发晕倒，紧急接受激素和干扰素治疗。
——糖皮质激素及传统免疫抑制剂在MS治疗中的地位如何？
MS包括急性发作期和缓解期，其治疗分为急性期治疗、缓解期治疗、对症治疗和康复治疗[2]。
急性期的治疗目标包括减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症。糖皮质激素大剂量、短疗程应用可促进急性期MS患者神经功能的恢复，是MS急性期的一线治疗[2]。
缓解期以控制疾病进展为主，是MS治疗的关键窗口期。然而目前，仅有将近50%的患者在缓解期接受治疗[5]，其中80%的患者超适应症使用传统免疫制剂和小剂量激素[6]。然而，此举并不能长期控制疾病进展，且存在安全性风险：
?基于常用免疫制剂有限的数据，其未能显著减少复发、MRI活动及延缓残疾进展；反之易发生感染，增加罹患多种恶性肿瘤的风险[7]。
?我国RCT研究显示，长期应用糖皮质激素，对于RRMS患者的复发和神经功能残疾进展无显著治疗作用[8]。而且，长期低剂量使用糖皮质激素治疗会出现不同程度的不良反应，包括电解质紊乱，血糖、血压、血脂异常，上消化道出血，骨质疏松，股骨头坏死等，影响患者的生活质量，因此临床上一般不推荐长期使用[2]。
简言之，在缺乏DMT药物的时代，传统免疫抑制剂和小剂量激素常被作为缓解期治疗的主要选择。然而，此类药物并无相关适应症及确切的循证证据，且疗效无法达到MS治疗目标，同时增加不良事件风险，故不被指南推荐。非标准化的缓解期治疗方案长期影响患者的治疗结局，因此改变我国现阶段的治疗模式迫在眉睫。NO.3为什么建议MS患者接受疾病修正治疗（DMT）？
疾病修正治疗（DMT）是国内外治疗指南及专家共识一致推荐的缓解期标准治疗，是目前主流的疗法。确诊后尽早开始DMT并坚持长期规范治疗，有助于减少或减轻MS复发的频率和严重程度，并最终延缓患者进入到残疾状态的时间。然而在DMT治疗的应用方面，国内与国外存在触目惊心的差距。在美国和欧盟，约80%的MS患者在缓解期内接受DMT治疗；而在国内，这一比例不足16%[6]。尽管目前国内已经有四种DMT药物可用，但MS患者调研显示，使用药物治疗的患者中有75%表示药物的可及性为“难”甚至“非常难”[3]。因此，DMT药物的可及性亟需改善，而这需要社会各方面的共同努力，包括医生治疗意识的提升。此外，由于MS具有异质性的特点，“一刀切”的治疗存在局限性。临床需要更多不同作用机制、疗效及安全性兼顾、用药方便的DMT药物，以开展个体化的治疗。因此，机制新颖的DMT药物应得到临床的欢迎。NO.4“肖尔东”拒绝接受药物治疗，认为自己用药之后“就废了”。
——MS患者可以不用药，或自行停药吗？
我国患者的用药依从性不容乐观——据《中国MS患者综合社会调查报告》数据显示，1/3的患者曾因种种原因终止了DMT治疗[3]。因此，“肖尔东”的想法绝非个例。然而，临床并不建议MS患者不用药或自行停药。MS为终身性疾病，如果急性期不治疗，不能很快地控制病情，日后容易复发、进展；如果缓解期不用药，则可能导致病情反复发作。而且，DMT药物存在停药后疾病反弹的风险，即停药后疾病可能复发、残疾进展甚至恶化[9]。并且，DMT药物在国际上已有多年的使用经验，同时有着非常充分的疗效和安全性的循证依据，且被多部指南推荐。因此，加强患者教育是提高用药依从性的重要途径。除此之外，药物治疗是否便利也在患者的治疗依从性中扮演着重要的角色，尤其是治疗早期。例如，如果起始治疗时无需接受心电监测及基因检测，则可以在客观上减轻患者的负担，进而有助于提高治疗依从性。NO.5“肖尔东”的妈妈也是MS患者，怀孕时担心“肖尔东”罹患同一疾病。
——MS会遗传吗？女性MS患者怀孕时有哪些注意事项？
MS病因尚不明确，可能与遗传、环境、病*感染等多种因素相关[2]。一般认为，多发性硬化没有“直接遗传性”；尽管有遗传倾向，但遗传几率不高。研究显示，同卵双胞胎之一如果患有MS，另一个则有20%-40％的几率患病；异卵双胞胎中，这一风险仅约为3%–5％[10]。因此，不能将MS视为传统意义上的“遗传病”。另外，MS本身并不影响妊娠，妊娠也不会增加或加重患者长期致残的风险。有研究证实，MS患者在怀孕期间由于雌激素水平升高，复发风险可能降低。一般不建议妊娠期应用DMT药物。通常情况下，MS患者在备孕前需要停药，必要时遵医嘱停药[2]，因此患者需要选择灵活的治疗方案。近期国内上市的富马酸二甲酯的药品特点符合育龄期女性的临床需求，其活性代谢产物终末半衰期约为1小时，大多数个体在24小时内未见循环，停药时无需洗脱[11]。国际注册研究结果显示，未发现富马酸二甲酯暴露对妊娠结局的安全性预警信号，自然流产率和出生缺陷发生率与一般人群相似[12]，因此，患者妊娠期暴露于富马酸二甲酯，也无需担心。需要指出的是，产后由于体内激素水平骤变，患者在缺乏雌激素保护的情况下可能进入疾病活跃期。因此，产后应尽早开始DMT治疗，以预防复发[2]。NO.6在老爸的要求下，“肖尔东”从小就开始“预习”盲人生活。
——所有MS患者都会发展为失明、步行障碍或残疾吗？
首先，MS的确具有较高的致残性。《中国MS患者综合社会调查报告》显示，超过43%的MS患者生活不能完全自理，需要他人照顾；更为严重的是，有超过一半的MS患者残疾程度较高（一级和二级），其中肢体残疾占所有办理了残疾证患者的86.42%[4]。然而，MS是一个异质性很强的疾病，如果及早发现并规范治疗，并不一定致残或影响视力。即便发展为步行障碍，由于新的治疗手段的出现，患者的结局也较过去明显改善。因此，作为首个且目前唯一改善行走功能障碍的氨吡啶缓释片已在中国获批，填补了行走功能障碍对症治疗的空白，为多发性硬化患者带来新希望。就临床而言，选择合适的药物组合，兼顾疾病修正治疗及对症治疗，在短期内有助于改善步行能力，长期则可延缓疾病进展。同时，积极乐观的心态也是战胜MS不可或缺的法宝。毕竟，MS的治疗“武器”仍在增加，未来可期。结语“心中有光，脚下有路，生命终将绽放。”我们有理由期待，富马酸二甲酯等不同作用机制DMT药物在国内的获批上市，能够改写国内MS治疗模式，重塑MS治疗格局，让更多的MS患者回归正常生活，跑赢人生之路！
参考文献：
1.De-CaiTian,etal.TheLancetRegionalHealth-WesternPacific,