一、概括
原发性肝癌是当前我国第4位罕见恶性肿瘤中式2位肿瘤致死病因，严峻要挟我国群众的性命和安康。原发性肝癌首要包罗肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混杂型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）三种不同病理学典型，三者在病发机制、生物学做为、病理布局学、诊疗法子以及预后等方面差别较大，此中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%。
二、筛查和诊断
（一）肝癌高危人群的筛查与监测。
对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的初期发掘、初期诊断和初期诊疗，是提升肝癌疗效的关键。肝癌高危人群的迅速、便利辨别是施行大控制肝癌筛查的前提，而对人群肝癌危险的分层评估是协议不同肝癌筛查*策的根基。在我国，肝癌高危人群首要包罗：具备乙型肝炎病*（HBV）和/或丙型肝炎病*（HCV）传染、过分喝酒、非酒精性脂肪性肝炎、其余道理引发的肝强硬以及有肝癌眷属史等人群，尤为是年事40岁的男性。当前，即使抗HBV和抗HCV诊疗也许显著消沉肝癌的产生危险，不过依然没法全部防范肝癌的产生。颠末完成社区、病院一体化筛查新形式，做到应筛尽筛、应治早治。
（二）肝癌的影象学查看。
各式影象学查看方法各有特性，应当强调归纳运用、上风互补、所有评估。
1.超声显像。
超声显像具备便利、准时、无创和无喷射辐射等上风，是临床上最罕用的肝脏影象学查看法子。惯例灰阶超声显像也许初期、敏锐地检出肝内占位性病变，辨别其是囊性或本性性，开始判定良性或恶性。同时，灰阶超声显像也许所有筛查肝内或腹腔内其余脏器能否有迁徙灶、肝内血管及胆管加害情况等。彩色多普勒血流成像也许观测病灶血供情况，襄理判定病灶良恶性，显示病灶与肝内紧急血管的相接关连以及有无肝内血管加害，也也许开始判定肝癌部分诊疗后的疗效情况。超声造影查看也许准时动态观测肝肿瘤血流贯注的改变，辨别诊断不同性质的肝脏肿瘤，术中运用可敏锐检出躲避性的小病灶、准时领导部分诊疗，术后评估肝癌部分诊疗的疗效等（证明等第3，推举A）。超声毗连影象航手艺为肝癌，尤为是惯例超声显像没法显示的躲避性肝癌的精确定位和熔解供应了有效的手艺方法（证明等第4，推举B）。超声剪切波弹性成像也许定量评估肝肿瘤的布局硬度及周边肝本性的纤维化/强硬水准，为计划公道的肝癌诊疗计划供应有效的消息（证明等第4，推举B）。多模态超声显像手艺的毗连运用，为肝癌精确的术前诊断、术中定位、术后评估起到了紧急效用。
2.CT和MRI。
动态加强CT、多参数MRI扫描是肝脏超声和/或血清AFP筛查反常者明了诊断的首选影象学查看法子。
当前肝脏CT平扫及动态加强扫描除罕见运用于肝癌的临床诊断及分期外，也运用于肝癌部分诊疗的疗效评估，稀奇是观测经导管动脉化疗栓塞（TACE）后碘油堆积情况有上风。基于术前CT的影象组学手艺也也许用于猜测初度TACE诊疗的疗效。同时，借助CT后解决手艺也许举行三维血管再建、肝脏体积和肝肿瘤体积丈量、肺脏和骨骼等其余脏器布局迁徙评估，已精深运用于临床。肝脏多参数MRI具备无辐射影响、布局分辩率高、也许多方位多序列多参数成像等上风，且具备形状聚集功效（包罗弥漫加权成像等）归纳成像手艺才略，成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评估的优选影象手艺。多参数MRI对直径≤2.0cm肝癌的检出和诊断才略优于动态加强CT（证明等第1，推举A）。多参数MRI在评估肝癌能否加害门静脉、肝静脉骨干及其分支，以及腹腔或腹膜后空隙淋谄媚迁徙等方面，较动态加强CT具备上风。采取多参数MRI扫描关于肝癌部分诊疗疗效的评估时，推举利用订正后实体瘤临床疗效评估准则（mRECIST）加T2加权成像及弥漫加权成像举行归纳判定。肝癌影象学诊断首要根据为动态加强扫描的“快进快出”的加强方法（证明等第1，推举A）。
3.数字减影血管造影。
数字减影血管造影（DSA)是一种微创性查看，采取经抉择性或超抉择性肝动脉举行DSA查看。该手艺更多地用于肝癌部分诊疗或肝癌自愿破碎出血的诊疗等。DSA查看也许显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色，还也许明了显示肝肿瘤数量、巨细及其血供情况。
4.核医学影象学查看。
（1）正电子发射推算机断层成像（PET-CT）、氟-18-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT浑身显像的上风在于：①对肿瘤举行分期，颠末一次查看也许所有评估有无淋谄媚迁徙及遥远器官的迁徙（证明等第1，推举A）；②再分期，因PET-CT功效影象不受剖解构造的影响，也许正确显示剖解构造产生改变后也许剖解构造繁杂部位的复发迁徙灶（证明等第3，推举B）；③关于统制肿瘤活性的靶向药物的疗效评估越发敏锐、正确（证明等第3，推举A）；④指示喷射诊疗生物靶区的勾勒、断定穿刺活检部位；⑤评估肿瘤的恶性水准和预后
（证明等第1，推举B）。PET-CT对肝癌的诊断敏锐性和稀奇性有限，可做为其余影象学查看的襄理和增加，在肝癌的分期、再分期和疗效评估等方面具备上风。采取碳-11标识的乙酸盐（11C-acetate）或胆碱（11C-choline）等显像剂PET显像也许提升对高分裂肝癌诊断的活络度，与18F-FDGPET-CT显像具备互补效用。
（2）单光子发射推算机断层成像（SPECT-CT）：SPECT-CT已慢慢代替SPECT成为核医学单光子显像的干流装备，抉择浑身平面显像所发掘的病灶，再举行部分SPECT-CT合并影象查看，也许同时获抱病灶部位的SPECT和诊断CT图象，诊断正确性得以显著提升（证明等第3，推举A）。
（3）正电子发射推算机断层磁共振成像（PET-MRI）：一次PET-MRI查看也许同时获得疾病剖解与功效消息，提升肝癌诊断的活络度（证明等第4，推举C）。
（三）肝癌的血液学分子标识物。
血清AFP是今朝诊断肝癌和疗效监测罕用且紧急的目标。血清AFP≥μg/L，在消除孕珠、慢性或运动性肝病、繁殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提醒肝癌；而血清AFP轻度抬高者，应聚集影象学查看或进做为态观测，并与肝功效改变对照剖析，有助于诊断。反常凝血酶原（PIVKAⅡ；DCP）、血浆游离微RNA（miRNA）和血清甲胎卵白异质体（AFP-L3）也也许做为肝癌初期诊断标识物，稀奇是关于血清AFP阴性人群（证明等第1，推举A）。基于性别、年事、AFP、PIVKAⅡ和AFP-L3建立的GALAD模子在诊断初期肝癌的敏锐性和稀奇性离别为85.6%和93.3%，有助于AFP阴性肝癌的初期诊断（证明等第2，推举A）。当前已有基于华夏人群大模范数据的优化的类GALAD模子用于肝癌的初期诊断。基于7个miRNA的探测试剂盒诊断肝癌的敏锐性和稀奇性离别为86.1%和76.8%，对AFP阴性肝癌的敏锐性和稀奇性离别为77.7%和84.5%（证明等第2，推举A）。肝癌初期诊断及疗效评估的其余新式血液学分子标识物讲解，参拜附录3。
（四）肝癌的穿刺活检。
具备榜样肝癌影象学特性的肝占位性病变，吻合肝癌临床诊断准则的患者，一般不须要以诊断为方针的肝病灶穿刺活检（证明等第1，推举A），稀奇是关于具备外科手术指征的肝癌患者。也许手术切除或预备肝移植的肝癌患者，不倡导术前行肝病灶穿刺活检，以裁减肝肿瘤破碎出血、播散危险。关于不够榜样肝癌影象学特性的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明了的病理诊断。肝病灶穿刺活检也许明了病灶性质及肝癌分子分型，为明了肝病病因、指示诊疗、判定预后和举行研讨供应有价钱的消息，故应根据肝病灶穿刺活检的患者受益、潜在危险以及医生职掌阅历归纳评估穿刺活检的须要性。
重点陈说
（1）借助肝脏超声显像毗连血清AFP举行肝癌初期筛查，倡导高危人群最少每隔6个月举行1次查看。
（2）动态加强CT、多参数MRI扫描是肝脏超声显像和/或血清AFP筛查反常者明了诊断的首选影象学查看法子。
（3）肝癌影象学诊断根据首要根据“快进快出”的加强方法。
（4）肝脏多参数MRI查看是肝癌临床诊断、分期和疗效评估的优选影象手艺。
（5）PET-CT扫描有助于对肝癌举行分期及疗效评估。
（6）血清AFP是诊断肝癌和疗效监测罕用且紧急的目标。对血清AFP阴性人群，也许借助PIVKAⅡ、miRNA探测试剂盒、AFP-L3和类GALAD模子举行初期诊断。
（7）具备榜样肝癌影象学特性的肝占位性病变，吻合肝癌临床诊断准则的患者，一般不须要以诊断为方针的肝病灶穿刺活检。
（五）肝癌的病理学诊断。
1.肝癌病理诊断术语。
原发性肝癌：统指本原于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，首要包罗HCC、ICC和cHCC-CCA。
（1）HCC：是指肝细胞产生的恶性肿瘤。
（2）ICC：是指肝内胆管分支衬覆上皮细胞产生的恶性肿瘤，以腺癌最为常见。
（3）cHCC-CCA：是指在统一个肿瘤结节内同时浮现HCC和ICC两种布局成份，不包罗碰撞癌。
肝癌病理诊断楷模。
肝癌病理诊断楷模由标本解决、标本取材、病理查看和病理汇报等部份构成。
3.肝癌病理查看重点。
（1）大概标本观测与形貌：
（2）显微镜下观测与形貌：
（3）MVI诊断：
4.免疫布局化学查看。
肝癌免疫组化查看的首要方针是：①肝细胞良性、恶性肿瘤之间的辨别；②HCC与ICC以及其余特别典型的肝脏肿瘤之间的辨别；③原发性肝癌与迁徙性肝癌之间的辨别。由于肝癌布局学典型的高度异质性，现有的肝癌细胞卵白标识物在诊断的稀奇性和敏锐性上均存在某种水准的不够，常须要公道组合、客观评估，有意还须要与其余系统肿瘤的标识物毗连利用。
（1）HCC：
（2）ICC：
（3）cHCC-CCA：
5.转折/新襄理诊疗后切除肝癌标本的病理评估。
（1）标本取材。
（2）镜下评估。
（3）全部病理缓和和显然病理缓和评估：
（4）对免疫查看点统制剂诊疗后肝癌标本坏死水准的布局学评估法子，可参考鉴戒一些开展关联研讨较多的肿瘤典型，在做事中一直加深对肝癌布局学特性的理解，同时注视观测癌周肝布局有无免疫关联性肝损伤，包罗肝细胞损伤、小叶内肝炎及胆管炎等。
6.肝癌病理诊断汇报。
首要由大概标本形貌、显微镜下形貌、免疫组化查看和病理诊断称呼等部份构成，须要时还也许向临床提议申明和倡导（附录4）。其它，还也许附有与肝癌克隆本原探测、药物靶点探测、生物学做为评估以及预后判定等关联的分子病理学查看后果，供应临床参考。
重点概括
（1）肝癌切除标本的楷模化解决和准时送检对维持布局和细胞的完好及无误病理诊断非常紧急。
（2）肝癌标本取材应遵从“七点基线取材”的楷模，有益于获得肝癌代表性的病理生物学特性消息。
（3）肝癌病理学诊断汇报实质应楷模所有，应稀奇看重影响对肝癌预后的紧急要素——MVI的诊断和病理分级评估。
（六）肝癌的临床诊断准则及途径图。
聚集肝癌产生的高危要素、影象学特性以及血清学分子标识物，根据途径图的环节对肝癌举行临床诊断（图2）。
1.有HBV或HCV传染，或有任何道理引发肝强硬者，最少每隔6个月举行1次超声查看及血清AFP探测，发掘肝内直径≤2cm结节，多参数MRI、动态加强CT、超声造影或肝细胞稀奇性对照剂Gd-EOB-DTPA加强MRI4项查看中至罕有2项显示动脉期病灶显然加强、门脉期和/或推迟期肝内病灶加强低于肝本性即“快进快出”的肝癌榜样特性，则也许做出肝癌的临床诊断；关于发掘肝内直径＞2cm结节，则上述4种影象学查看中只需有1项榜样的肝癌特性，即也许临床诊断为肝癌。
2.有HBV或HCV传染，或有任何道理引发肝强硬者，随访发掘肝内直径≤2cm结节，若上述4种影象学查看中无或惟有1项查看有榜样的肝癌特性，也许举行肝病灶穿刺活检或每2～3个月的影象学查看随访并聚集血清AFP水准以明了诊断；关于发掘肝内直径＞2cm的结节，上述4种影象学查看无榜样的肝癌特性，则需举行肝病灶穿刺活检或每2～3个月的影象学查看随访并聚集血清AFP水准以明了诊断。
3.有HBV或HCV传染，或有任何道理引发肝强硬者，如血清AFP抬高，稀奇是继续抬高，应举行影象学查看以明了肝癌诊断；若上述4种影象学查看中只需有1项查看有榜样的肝癌特性、即也许临床诊断为肝癌；如未发掘肝内结节，在消除孕珠、慢性或运动性肝病、繁殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤的前提下，应亲切随访血清AFP改变以及每隔2～3个月举行1次影象学复查。
四、诊疗
肝癌诊疗范畴的特性是多学科介入、多种诊疗法子并存，罕见诊疗法子包罗肝切除术、肝移植术、熔解诊疗、TACE、喷射诊疗、系统抗肿瘤诊疗等多种方法，针对不同分期的肝癌患者抉择公道的诊疗法子也许使疗效最大化。
公道诊疗法子的抉择须要有高等别循证医学证明的援手。当前，有序组合的楷模化归纳疗法诊疗肝癌的长远疗效最好，不过基于不同诊疗方法的现行分科调理体系与完成楷模化归纳疗法之间存在确定冲突。因而，肝癌调理须看重多学科调理团队（MDT）的调理形式，稀奇是对疑问繁杂病例的调理，进而防范单科诊疗的控制性，增进学科相易、提升集体疗效。倡导肝癌MDT办理当缭绕国度卫健委肝癌调理质控中枢目标开展做事，但也须要同时思虑地病院调理才略和前提的差别。
（一）外科诊疗。
肝癌的外科诊疗是肝癌患者获得长远生活的紧急方法，首要包罗肝切除术和肝移植术。
1.肝切除术的基根源则。
（1）全部性：完好切除肿瘤，切缘无残留肿瘤；
（2）平安性：保存充沛体积且有功效的肝布局（具备优异血供以及优异的血液和胆汁回流）以保证术后肝功效代偿，裁减手术并发症、消沉升天率。
2.术前患者的浑身情况及肝脏贮备功效评估。
在术前应对患者的浑身情况、肝脏贮备功效及肝脏肿瘤情况（分期及地位）举行所有评估，常采取美国东部肿瘤配合组提议的功效状况评分（ECOGPS）评估患者的浑身情况；采取肝功效Child-Pugh评分、吲哚菁绿（ICG）解除实验或刹时弹性成像测定肝脏硬度，评估肝脏贮备功效情况。
3.肝癌切除的适应证。
（1）肝脏贮备功效优异的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌的首选诊疗方法是手术切除。既往研讨后果显示，关于直径≤3cm肝癌，手术切除和射频熔解诊疗疗效无显著差别（证明等第1，推举B），不过早先的研讨显示手术切除后部分复发率显著低于射频熔解后，且手术切除的远期疗效更好（证明等第1，推举A）。纵使关于复发性肝癌，手术切除的预后依然优于射频熔解（证明等第2，推举B）。
（2）关于CNLCⅡb期肝癌患者，大都情况下不宜首选手术切除，而以TACE为主的非手术诊疗为首选。假若肿瘤控制在统一段或同侧半肝者，或也许同时行术中熔解解决切除控制外的病灶，纵使肿瘤数量＞3个，手术切除有或许获得比其余诊疗更好的后果，因而也推举手术切除（证明等第2，推举B），不过需更为隆重地举行术前多学科评估。
（3）关于CNLCⅢa期肝癌，绝大大都不宜首选手术切除，而以系统抗肿瘤诊疗为主的非手术诊疗为首选。如吻合如下情况也也许思虑手术切除：①归并门静脉分支癌栓（程氏分型Ⅰ/Ⅱ型）者（附录5），若肿瘤控制于半肝或肝脏同侧，也许思虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再施行TACE诊疗、门静脉化疗或其余系统抗肿瘤诊疗；门静脉骨干癌栓（程氏分型Ⅲ型）者术后短期复发率较高，大都患者的术后生活不睬想，因而不是手术切除的绝对适应证（证明等第3，推举B）。关于也许切除的有门静脉癌栓的肝癌患者，术前承受三维适形喷射诊疗，也许改革术后生活（证明等第2，推举C）。②归并胆管癌栓但肝内病灶亦也许切除者。③部份肝静脉受加害但肝内病灶也许切除者。
（4）关于伴随肝门部淋谄媚迁徙者（CNLCⅢb期），也许思虑切除肿瘤的同时行肝门淋谄媚打扫或术后外喷射诊疗。范围脏器受加害也许一并切除者，也也许思虑手术切除。
其它，关于术中探查发掘不恰当手术切除的肝癌，也许思虑行术中肝动脉、门静脉插管化疗或术中其余的部分诊疗法子，或待手术创伤复原后承受后续TACE诊疗、系统抗肿瘤诊疗等非手术诊疗。
4.肝癌根治性切除准则。
（1）术中判定准则：①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；②无附近脏器加害，无肝门淋谄媚或遥远迁徙；③肝脏切缘距肿瘤畛域≥1cm；如切缘＜1cm，则切除肝断面布局学查看无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。
（2）术后判定准则：①术后1-2个月行超声、CT、MRI查看（确定有此中两项）未发掘肿瘤病灶；②如术前血清AFP、DCP等血清肿瘤标识物抬高者，则请求术后2个月血清肿瘤标识物定量测定，其水准降至寻常控制内。切除术后血清肿瘤标识物如AFP降落速率，也许初期猜测手术切除的全部性。
5.手术切除手艺。
罕用的肝切除手艺主若是包罗入肝和出肝血流管制手艺、肝脏离断手艺以及止血手艺。术前三维可视化手艺举行私人化肝脏体积推算和假造肝切除有助于在完成肿瘤根治性切除目方向前提下，推算更为精确的切除控制和路途以维护残剩肝脏的管道、保存充沛的残肝体积（证明等第2，推举A）。
比年来，腹腔镜肝脏外科迅速进展。腹腔镜肝切除术具备创伤小和术后复原快等长处，其肿瘤学后果在颠末抉择的患者中与开腹肝切除术相当（证明等第3，推举C）。腹腔镜肝切除术其适应证和忌讳证即使法则上与开腹手术近似，不过依然倡导根据肿瘤巨细、肿瘤部位、肿瘤数量、归并肝脏根基疾病以及手术团队的手艺水准等归纳评估、隆重开展。关于庞大肝癌、高发肝癌、位于痛苦部位及主题区紧邻紧急管道肝癌和肝癌合偏重度肝强硬者，倡导经严酷抉择后由阅历丰裕的医生施行该诊疗。运用腹腔镜超声查看聚集吲哚菁绿荧光肿瘤显像，也许有助于发掘微弱病灶、标识切除控制进而获得肿瘤阴性切缘。剖解性切除与非剖解性切除均为罕用的肝切除手艺，都须要保证有充沛的切缘才略获得优异的肿瘤学后果。剖解性切除关于伴随MVI的肝癌病例，关联于非剖解性切除，纵使整体生活没有差别，但部分复发率更低（证明等第3，推举B）。有研讨发掘，宽切缘（≥1cm的切缘）的肝切除后果优于窄切缘的肝切除术（证明等第1，推举A），稀奇是关于术前可预判存在MVI的患者。关于庞大肝癌，也许采取结尾游离肝周韧带的前径路肝切除法。关于高发性肝癌，也许采取手术切除聚集术中熔解诊疗（证明等第4，推举C）。关于门静脉癌栓者，行门静脉取栓术时应临时阻断健侧门静脉血流，防范癌栓播散关于肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者，也许行全肝血流阻断，尽或许整块去除癌栓。关于肝癌伴胆管癌栓者，切除肝脏肿瘤的同时毗连胆管切除，篡夺获得根治切除的机缘（证明等第3，推举C）。关于开腹后探查发掘肝强硬水准较重、肿瘤地位深在、多结节的肝癌，也许思虑仅行术中熔解诊疗以消沉手术危险。
6.以手术为主的归纳诊疗*策。
基于既往的大量病例的数据，中晚期肝癌（CNLCⅡb、Ⅲa、Ⅲb期）手术后整体生活纵使不使人满足，但在不够其余有效的诊疗方法的情况下，手术切除仍也许使部份患者获益（证明等第4，推举C）。今朝系统抗肿瘤诊疗与归纳诊疗取患了的长足进取，系统抗肿瘤诊疗和/或部分诊疗管制肿瘤的后果可觉得中晚期肝癌患者行根治性切除、消沉术后复发和改革预后供应更多或许（证明等第4，推举B）。因而，中晚期肝癌患者直接办术切除的*策须要从头理解。谋求中晚期肝癌以手术为主的归纳诊疗新*策已成为近期